2. Interventi finanziari

Vengono riportati tutti gli interventi inclusi nella tassonomia EPOC, anche se in Italia alcuni non sono attuabili o lo sono solo parzialmente. Il termine provider è da intendersi come “soggetto erogatore di assistenza sanitaria�, sia esso l’organizzazione (aziende sanitarie pubbliche e private accreditate) o il professionista.

2.1. Interventi finanziari sul provider

• Fee-for-service. Il provider viene pagato in relazione al numero e alla tipologia di servizi erogati.
• Quota capitaria. Al provider viene assegnata una quota fissa di risorse per ogni cittadino assistito, indipendentemente da quanto egli utilizzi effettivamente i servizi sanitari. In Italia è utilizzata per il finanziamento delle ASL da parte delle regioni, e dalle ASL per finanziare la medicina generale e la pediatria di libera scelta.
• Provider salaried service. Il provider riceve un salario di base per finanziarie l’erogazione dell’assistenza sanitaria: in Italia corrisponde al pagamento dei professionisti dipendenti in relazione agli accordi contrattuali che definiscono salari predeterminati.
• Prospective payment. Sistema di pagamento prospettico: al provider viene assegnata in anticipo una quantità fissa di risorse. Prima dell’aziendalizzazione del SSN, questa strategia coincideva in Italia con il finanziamento degli ospedali “a piè di listaâ€�.
• Provider incentives. Benefit finanziari diretti o indiretti assegnati al provider, quale incentivo per il raggiungimento di specifici obiettivi. Include i cosiddetti meccanismi di pay-for-performance.
• Provider grant/allowance. Indennità finanziaria diretta o indiretta assegnata al provider non legata ad alcun obiettivo specifico.
• Provider penalty. Penalità finanziaria diretta o indiretta per il provider, in conseguenza del mancato raggiungimento di specifici obiettivi.
• Prontuari: inserimento/esclusione di prodotti rimborsabili.

2.2. Interventi finanziari sui pazienti

• Premio assicurativo. Polizza per l’assicurazione sanitaria pagata integralmente dal paziente o parzialmente sostenuta dal suo datore di lavoro.
• Co-payment. Quota finanziaria a carico del paziente che integra quella del sistema sanitario o dell’assicurazione. In Italia è rappresentata dal ticket per i farmaci e le prestazioni specialistiche.
• User-fee. Pagamento diretto da parte del paziente: due esempi riconducibili al nostro sistema sanitario sono la sanità privata non convenzionata e i farmaci di fascia C.
• Patient incentives. Benefit finanziari diretti o indiretti assegnati al paziente, quali incentivi a uno specifico comportamento/stile di vita: aderire a uno screening di popolazione, smettere di fumare, etc.
• Patient grant/allowance. Indennità finanziaria diretta o indiretta assegnata al paziente, non legata ad alcun comportamento specifico.
• Patient penalty. Penalizzazione finanziaria diretta o indiretta conseguente a specifici comportamenti del paziente. Ad esempio, limitazione o eliminazione del rimborso di alcune prestazioni per mancata compliance o mantenimento di stili di vita.

3. Interventi organizzativi, provider-oriented

• Revisione di ruoli professionali. Include lo shift di ruoli tra diverse professioni sanitarie, ma anche l’acquisizione di nuove competenze per espandere i task professionali. In Italia queste strategie, oltre che dalle resistenze professionali, sono ostacolate da specifiche normative.
• Team multidisciplinari. Creazione di un nuovo team multiprofessionale e multidisciplinare, o integrazione di nuove professionalità in team già esistenti.
• Integrazione formale dei servizi. Integrazione di servizi tra settori o team differenti, o team che gestiscono insieme diverse tipologie di servizi.
• Skill mix changes. Modifiche nel numero, tipologia e qualifiche dei professionisti sanitari delle varie equipes.
• Continuità assistenziale. Strategie organizzative che seguono il paziente attraverso un continuum assistenziale, tra ospedale, territorio e domicilio. Includono la definizione dei protocolli di follow-up, il case management, il chronic care model, etc.
• Interventi motivazionali. Hanno l’obiettivo di aumentare il livello motivazionale dei professionisti.
• Comunicazione e discussione di casi a distanza. Realizzate attraverso l’uso di varie tecnologie, in particolare la telemedicina in tutte le sue applicazioni.

4. Interventi organizzativi, patient-oriented

• Coinvolgimento degli utenti nell’organizzazione dei servizi sanitari. Varie strategie per coinvolgere gli utenti nella governance delle organizzazioni sanitarie: nel nostro sistema sanitario si collocano in questa categoria i comitati consultivi misti e alcune iniziative degli uffici relazioni con il pubblico.
• Mail order pharmacies. Distribuzione a domicilio dei farmaci; rientra in quest ambito il recente accordo tra Farmindustria e Poste Italiane.
• Strategie per gestire suggerimenti e reclami. Oggi particolarmente utilizzate tra gli strumenti di risk management

5. Interventi strutturali

Comprendono vari interventi oggi riconoscibili nei requisiti minimi per l’accreditamento delle strutture sanitarie: modifiche del setting di erogazione dei servizi sanitari; modifiche nella struttura, impianti e attrezzature; modifiche dei sistemi di documentazione clinica; modifiche nello scopo e nella natura dei benefici di servizi; presenza di organizzazioni per il monitoraggio della qualità; proprietà, accreditamento e affiliazione di ospedali e altre strutture; organizzazione del personale.

6. Interventi Regolatori

Comprendono tutti gli interventi regolatori e/o legislativi in grado di modificare l’erogazione e i costi dei servizi sanitari: cambiamenti nella responsabilità professionale, revisione tra pari, abilitazione all’esercizio professionale, gestione dei reclami dei pazienti. Questi interventi possono sovrapporsi con quelli organizzativi o finanziari.

Implementation Science: quali prove di efficacia?

La disciplina nei suoi primi anni di vita, oltre a identificare e sistematizzare le strategie di implementazione, ha prodotto numerose revisioni sistematiche da cui risulta (box) che la qualità/quantità della ricerca è ancora modesta e le prove di efficacia disponibili riguardano in larga misura gli interventi di tipo professionale.

KEY POINTS

• Non esistono “ricette magicheâ€� per modificare i comportamenti professionali
• La qualità metodologica della ricerca della Implementation Science è ancora modesta e le prove di efficacia disponibili riguardano quasi esclusivamente gli interventi professionali
• La notevole variabilità tra i risultati dei singoli studi suggerisce che gli elementi di contesto condizionano l’efficacia delle varie strategie
• Le organizzazioni sanitarie sprecano troppe risorse per interventi di documentata inefficacia: massiva distribuzione di materiale educazionale e formazione continua teacher-centered
• Un piano di implementazione efficace deve tenere in considerazione l’efficacia delle singole strategie, gli ostacoli e le motivazioni locali al cambiamento
• I migliori risultati si ottengono con le strategie multifattoriali in grado di collegare i singoli interventi a ostacoli e motivazioni locali
• L’agenda della ricerca dovrà colmare numerose aree grigie della implementation science