Background
La Clinical Governance (CG) si è sviluppata nel Regno Unito alla fine degli anni ’90, come prospettiva unificante degli aspetti clinici ed economico gestionali e di integrazione degli strumenti e sistemi di governo clinico delle strutture erogatrici delle prestazioni sanitarie. Il termine Clinical Governance, coniato da Scally et Donaldson nel 1998 sul British Medical Journal (1), identifica un sistema attraverso cui “le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui possa svilupparsi l’eccellenza dell’assistenza sanitaria� (2,3).

Concettualmente la CG prevede l’utilizzo di una modalità gestionale in sanità caratterizzata da alcuni requisiti fondamentali: responsabilità, trasparenza, partecipazione e coinvolgimento, etica, valore del lavoro (4). La CG rappresenta inoltre il tentativo di trovare un approccio integrato al problema della qualità dell’assistenza, riconoscendo che non ci si può limitare a migliorare l’appropriatezza delle singole decisioni cliniche, ma occorre anche orientare i sistemi assistenziali nel loro insieme verso questo obiettivo (5). In tal senso, è necessario costruire tutte le condizioni per rendere possibili azioni coordinate e coerenti sulle determinanti della pratica clinica, in particolare attraverso la formazione dei professionisti, il monitoraggio dei processi e degli esiti assistenziali, la gestione del rischio (6,7).

Il consolidamento delle competenze dei professionisti e la relativa formazione costituiscono elementi fondamentali e indispensabili per assicurare l’erogazione di cure efficaci e sicure (8). Tuttavia, nonostante le molteplici pubblicazioni e iniziative sulla CG, non tutti gli operatori sanitari ne conoscono il significato. Principi, metodi e strumenti della CG possono entrare a far parte del loro vissuto – e non solo del loro lessico – solo se realmente compresi in tutte le molteplici sfaccettature, che toccano ambiti diversi tra loro: risk management, audit, incident reporting, malpractice, eventi sentinella, risk assessment, formazione continua, implementazione delle linee guida, valutazione della performance (9,10).

Sulla base di tali premesse, abbiamo deciso di valutare il grado di conoscenza sui temi della CG da parte di chi quotidianamente opera a diretto contatto con il paziente, consapevoli che la formazione dei professionisti e il consolidamento delle loro competenze rappresentano requisiti indispensabili per assicurare l’erogazione di cure efficaci e sicure.

Obiettivi
L’indagine conoscitiva è stata condotta presso gli Ospedali Riuniti di Rivoli dell’ASL TO3 (Rivoli, Susa, Venaria) con l’obiettivo di sviluppare conoscenze e skills su temi della CG nel dipartimento medico. In particolare è stata effettuata un’indagine di auto-valutazione circa la conoscenza del lessico della CG da parte del personale sanitario. Successivamente, in base al fabbisogno formativo espresso, è stato progettato e realizzato un corso di formazione sui temi della CG. Quindi l’esito dell’intervento formativo è stato misurato con un confronto before-after. Il progetto - avviato dalla Direzione del Dipartimento di Area medica e coordinato dalla Direzione Sanitaria di Presidio - ha altresì raggiunto l’obiettivo indiretto di creare le basi culturali necessarie all’introduzione della scheda di incident reporting.

Metodi
Il progetto ha previsto tre fasi di lavoro:

I. Indagine conoscitiva e analisi del fabbisogno formativo. L’indagine è stata condotta nel marzo 2011 nei reparti di Medicina Interna, Chirurgia Generale, Ostetricia e Ginecologia e Pediatria dell’Ospedale di Rivoli. è stata condotta attraverso un’intervista strutturata di medici, infermieri e OSS dei Dipartimenti Ospedalieri, scelti a campione fra le SS.CC. degli OO.RR. di Rivoli, mediante un questionario di auto-valutazione su singoli temi della clinical governance dal punto di vista delle conoscenze, dell’interesse scientifico e dell’interesse professionale. Le SS.CC. individuate sono rappresentative di specialità configurate in un livello assistenziale di media intensità, che comprende aree di competenza internistica, chirurgica e materno-infantile.

Il questionario utilizzato è suddiviso in due parti: la prima parte conteneva informazioni di carattere socio-demografico e lavorativo, mentre la seconda aveva l’obiettivo di valutare le conoscenze su 9 temi della CG: audit, risk management, eventi sentinella, incident reporting, malpractice, errore, consenso informato, linee guida, rischio assicurativo. Per ogni area, l’intervistato doveva esprimere con uno score da 1 a 10 la propria conoscenza specifica sull’argomento (1 nessuna conoscenza, 10 ottima conoscenza). Tale metodologia ha permesso di acquisire informazioni significative e di effettuare una mappatura delle criticità all’interno dell’ospedale. A garanzia della completezza dei risultati, i questionari sono stati compilati in presenza di un operatore precedentemente formato.

II. Programmazione e conduzione di un corso di formazione. Sulla base dei risultati emersi dall’indagine conoscitiva è stato progettato il corso di formazione “Introduzione alla Clinical Governance e strumenti del rischio clinico� e nel periodo ottobre 2011 - gennaio 2012 sono state realizzate 13 edizioni, coinvolgendo 360 professionisti dell’area medica.

III. Indagine conoscitiva post-formazione. Dopo il corso di formazione è stato rivalutato il livello di conoscenza di tutti i partecipanti al corso di formazione, utilizzando lo stesso questionario della fase I. Nel confronto before-after sono stati inclusi nell’analisi soltanto gli operatori intervistati nella fase I. L’analisi è stata condotta utilizzando il software statistico STATA 9; per il confronto degli score assegnati prima e dopo il corso di formazione è stato effettuato un t-test. Il livello di significatività è stato posto al 95%.

Risultati
Sono stati inclusi nello studio 179 operatori, di cui 60 medici (età media 52,85 ± 6,16) e 119 fra infermieri ed OSS (età media 43,30 ± 8,26). Nella tabella 1 è illustrata la suddivisione del campione per reparto di appartenenza, sede lavorativa e professione.

Ogni partecipante è stato intervistato su 9 temi della CG, prima e dopo il corso di formazione. La valutazione pre-corso mirava a valutare le conoscenze degli operatori, mentre la valutazione post-corso ha permesso di studiare l’interesse e la sensibilità dei partecipanti sulle tematiche proposte. I risultati ottenuti sono stati successivamente confrontati per valutare l’efficacia dell’intervento formativo e la modificazione della propensione dei partecipanti alle tematiche affrontate. Le tabelle 2 e 3 illustrano il confronto tra i valori medi, assegnati alle singole tematiche della CG prima e dopo la partecipazione al corso di formazione, complessivi (tabella 2) e suddivisi per gruppi professionali (tabella 3).

Come risulta dalla tabella 2 è emersa una carenza di conoscenze per la maggior parte delle tematiche della CG e, al tempo stesso, una differenza statisticamente significativa tra prima e dopo il corso, eccetto che per la tematica del consenso. Per quanto riguarda i singoli strumenti della CG, le maggiori conoscenze riferite dagli operatori di entrambi i gruppi professionali prima della partecipazione al corso riguardano il consenso (7,89 ± 2,37), l’errore (6,61 ± 2,90) e le linee guida (7,27 ± 2,45). Per le restanti tematiche il livello di conoscenza emerso risulta insufficiente (tabella 2).

Per quanto riguarda la CG nel suo complesso, prima del corso è emersa una scarsa conoscenza (3,73 ± 2,80), sia da parte dei medici (4,1 ± 2,65), che degli infermieri/OSS (3,54 ± 2,86) (tabella 3).

Nonostante alcune differenze tra i due gruppi, le carenze conoscitive pre-corso sono evidenti sia per i medici sia per il personale del comparto, a dimostrazione del diverso livello di conoscenza, coscienza e sensibilità dei singoli operatori su queste tematiche. Il gruppo del comparto ha assegnato valori maggiori per alcune tematiche nella fase pre-corso, anche se lo scarto tra valori pre e post-corso è maggiore per il personale medico.

Il personale medico ha espresso un fabbisogno formativo sul risk management (4,03 ± 2,58) e sulla gestione/interpretazione degli eventi sentinella (4,98 ± 2,97). Il personale infermieristico/OSS ha dimostrato necessità di formazione sul rischio clinico (3,89 ± 3,05) e sulla malpractice (4,22 ± 3,05).

La partecipazione al corso ha contribuito a migliorare la conoscenza degli operatori sia sui principi generali della CG, sia sui vari strumenti. La tematica sulla quale gli operatori hanno investito maggiori energie è il consenso (score post-corso 8,15 ± 1,09 per i medici e 8,18 ± 1,64 per infermieri/OSS: ), mentre l’elemento su cui si riscontrano le maggiori criticità è rappresentato dal risk assessment (score post-corso 6,55 ± 1,78 per i medici e 6,15 ± 2,22 per infermieri/OSS).

Discussione
Dall’analisi dei risultati è emersa sia una grave carenza da parte di tutti gli operatori sui temi della CG, sia una difficoltà da parte degli stessi a trasferire la CG all’interno della propria attività professionale, dimostrando che la formazione e il consolidamento delle competenze dei professionisti costituiscono elementi indispensabili per assicurare l’erogazione di cure efficaci e sicure. Il corso di formazione ha contribuito a sensibilizzare gli operatori sulla tematica e approfondirne i singoli strumenti, facendo chiarezza su cosa si intende per CG e quali sono gli elementi che la costituiscono.

Anche se la partecipazione alle singole fasi del progetto è stata più ampia, si è deciso di includere nell’analisi solo i 179 operatori che hanno partecipato a tutte le fasi dello studio, per garantire la comparabilità dei risultati.

Limiti
Il principale limite dello studio, rappresentato dal campionamento occasionale degli intervistati, è stato parzialmente superato sia dall’elevato numero di operatori che hanno aderito ad entrambe le fasi del progetto, sia dalla varietà di SS.CC. coinvolte. Un secondo limite è il bias conseguente all’auto-selezione dei partecipanti: infatti, non tutti quelli che hanno partecipato alla intervista pre-corso hanno poi risposto al questionario post-corso e sono stati pertanto esclusi dall’analisi. Questo potrebbe far presupporre che il campione escluso dallo studio, fosse meno interessato alle tematiche trattate.

Conclusioni
Lo studio ha messo in evidenza una carenza conoscitiva sulla CG da parte degli operatori sanitari, fatto di notevole gravità per la sua potenziale influenza sulla qualità dei servizi erogati. Nell’ottica di garantire la qualità dell’assistenza sanitaria anche attraverso una corretta gestione del rischio clinico, è apparso prioritario fornire al personale una formazione generale sulla CG e sui singoli strumenti attraverso un corso di formazione per tutti i professionisti del Dipartimento di Area Medica su tre sedi ospedaliere degli OO.RR. di Rivoli.

Grazie all’esperienza maturata in questo studio è stato successivamente possibile implementare presso i nostri ospedali una serie di interventi volti a migliorare la qualità dell’assistenza attraverso l’applicazione di strumenti di CG: è stata introdotta la scheda di incident reporting per il monitoraggio degli eventi avversi; è stata effettuata l’analisi del livello di rischio per varie aree di assistenza; è stata prodotta una reportistica articolata rivolta a tutte le SS.CC. del presidio di Rivoli per la valutazione delle performance; sono state realizzate esperienze di audit clinico, previo sviluppo di una metodologia aziendale condivisa.