Secondo l’evidence-based health care le conoscenze scientifiche dovrebbero guidare tutte le decisioni professionali, manageriali e politiche che riguardano la salute delle persone (1,2). In realtà, l’inadeguato utilizzo delle evidenze da parte di professionisti, manager e policy-maker, oltre che pazienti e caregiver, è documentato sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, a livello di cure primarie e nell’assistenza ospedaliera, in tutte le professioni sanitarie e discipline specialistiche. Questo inadeguato trasferimento delle migliori evidenze scientifiche determina asimmetrie informative e sprechi conseguenti al sovrautilizzo (overuse) di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriati e al sottoutilizzo (underuse) di quelli efficaci e appropriati (3). Di conseguenza, la sostenibilità di un sistema sanitario, indipendentemente dalla sua natura (pubblico, privato, misto) e dalla quota di PIL destinata alla sanità, non può prescindere da adeguati investimenti per migliorare la produzione delle conoscenze, il loro utilizzo da parte dei professionisti e la governance dell’intero processo di knowledge translation (KT) (4). Questo si realizza soprattutto nelle Aziende sanitarie, come “processo dinamico e continuo che comprende la sintesi, la disseminazione, lo scambio e l’applicazione delle conoscenze al fine di migliorare la salute, fornire servizi, prestazioni e interventi sanitari più efficaci e appropriati e contribuire alla sostenibilità del sistema sanitario� (5).

Un modello efficace di KT deve prevedere innanzitutto un adeguato processo di generazione, sintesi e “distillazione� delle evidenze, sino a ottenere per gli utilizzatori finali (professionisti sanitari, decisori e pazienti) prodotti fruibili e utili quali linee guida, health-technology assessement (HTA) report, strumenti di supporto decisionale per i pazienti (patient decision aids). Successivamente, ciascuna Azienda sanitaria è chiamata ad attivare il “ciclo delle azioni� (6):

• definire le priorità clinico-assistenziali organizzative
• identificare le evidenze da implementare, generalmente sotto forma di linee guida o HTA reports
• adattare le evidenze al contesto locale in percorsi assistenziali che tengano conto degli ostacoli strutturali, tecnologici, organizzativi e professionali
• identificare barriere e fattori facilitanti all’utilizzo delle evidenze
• pianificare e monitorare una strategia multifattoriale per implementare e sostenere il cambiamento
• monitorare l’impatto delle evidenze sui processi (appropriatezza) e sugli esiti assistenziali (efficacia).

Di conseguenza, piuttosto che affidarsi con ragionevole insuccesso alle capacità di aggiornamento continuo dei singoli professionisti (7), il management delle Aziende sanitarie, attraverso processi di innovazione e adeguati investimenti, deve governare l’intero processo di KT che prevede l’utilizzo sinergico di vari strumenti di clinical governance: EBM, linee guida e percorsi assistenziali, audit clinico, indicatori di performance, gestione del rischio, HTA, formazione e sviluppo professionale continui, coinvolgimento di cittadini e pazienti, ricerca e sviluppo, staff management, etc. La rilevanza di tali strumenti (8), oggi richiamati in vari articoli del Patto per la Salute 2014-2016 e dal “Regolamento sugli standard qualitativi, tecnologici, strutturali e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera�, è ulteriormente confermata dalla logica interpretazione di alcune affermazioni contenute nel Patto stesso. Infatti, se (9):

• i “risparmi derivanti dall’applicazione delle misure contenute nel Patto rimangono nella disponibilità delle singole Regioni per finalità sanitarieâ€�
• le performance delle Aziende Sanitarie, in termini di erogazione dei LEA e di equilibrio finanziario, contribuiscono al risultato complessivo della propria Regione
• la legge di Stabilità ha confermato che “il conseguimento degli obiettivi di salute e assistenziali da parte dei direttori generali costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del SSN e comporta la loro decadenza automatica in caso di inadempimentoâ€� è inevitabile per le Regioni avviare e mantenere un virtuoso processo di disinvestimento (da sprechi e inefficienze) e riallocazione (in servizi essenziali e innovazioni), responsabilizzando e coinvolgendo attivamente le Aziende sanitarie e queste, a cascata, tutti i professionisti. In questo processo di disinvestimento e riallocazione si affermano come indiscussi protagonisti tutti gli strumenti della clinical governance, perché per garantire la sostenibilità del SSN il denaro pubblico oggi può solo finanziare servizi, prestazioni e interventi sanitari efficaci, appropriati e dall’high value.

Questo è stato il tema portante della Convention “Le Aziende Sanitarie per il futuro del SSN: competenze manageriali e professionali per una Sanità ad high value� (box) dove, dalla survey anonima (appendice) è emerso un notevole consenso sulle tematiche affrontate.

• Oltre il 90% ritiene che le ASL possono essere “produttoriâ€� di welfare, sia definendo un’autonoma politica di azione sul territorio (36%), sia su mandato regionale e di politica socio-sanitaria integrata con i comuni (57%).
• Secondo l’86% gli strumenti della clinical governance costituiscono, anche se non da soli, l’ancora di salvezza per garantire l’universalismo del SSN.
• Se il 43% ritiene che le fusioni di Aziende sanitarie servano solo alla politica per dimostrare capacità di riforma, per il 31% incrementano la governance delle reti di offerta, mentre per il 21% indeboliscono la capacità di risposta del sistema, meglio garantita da Aziende più piccole.
• Il 73% pensa che la holding regionale sia l’unica strada per la sopravvivenza dell’autonomia aziendale, mentre il rimanente 27% teme che costituisca la premessa alla perdita di autonomia.
• Per il 90% il sistema di finanziamento può favorire l’integrazione delle Aziende sanitarie, in particolare vincolando la remunerazione delle Aziende ospedaliere a obiettivi di esito.
• L’80% concorda che l’elemento che condiziona maggiormente l’attuazione delle innovazioni organizzative è la capacità della direzione aziendale di guidare e orientare il cambiamento, rispetto all’attitudine/disponibilità dei professionisti al cambiamento (13%) e alla presenza di linee di indirizzo regionali (7%).
• Il 97% ritiene che la concentrazione delle prestazioni ad elevata complessità, secondo le modalità definite dal regolamento sugli standard ospedalieri, è una riorganizzazione necessaria per mantenere la qualità dei servizi.
• La totalità dei partecipanti riconosce che i percorsi assistenziali permettono di conciliare garanzia, sostenibilità, appropriatezza e medicina centrata sul paziente.
• L’ospedale di comunità per il 26% è economicamente vantaggioso solo se gestito interamente dalle cure primarie; per il 19% è l’unica possibilità per riconvertire strutture esistenti; per il 33% è indispensabile per attuare il chronic care model; mentre per il 22% è un modello organizzativo inapplicabile.
  
• Nell’attuale quadro economico e contrattuale, le leve di gestione del personale più efficaci sono la valorizzazione professionale (56%) e il riconoscimento esplicito non economico (30%). Rimangono al palo avanzamenti di carriera e riconoscimenti economici (entrambi al 7%), verosimilmente per la non fattibilità.
• L’integrazione tra le diverse professioni sanitarie è ostacolata in maggior misura dalla resistenza al cambiamento (66%), quindi da conoscenze e skills (21%) e dalle normative vigenti (10%).
• Oltre il 60% ritiene che gli standard di competence professionale per valutare conoscenze, skills e attitudini dei professionisti sanitari devono essere definiti dalle istituzioni centrali o regionali, in particolare attraverso i requisiti di accreditamento regionali (43%); per il 21% il compito deve essere affidato a società scientifiche/Ordini e Collegi Professionali; mentre il 20% lo ritiene superfluo anche per il rischio di una eccessiva burocratizzazione.
• Tutti ritengono che nel bugdet debbano essere integrati indicatori di qualità tecnico-professionale, in particolare di appropriatezza (64%).
• Grande disponibilità alla trasparenza, considerato che oltre il 90% ritiene che le performance professionali e dei team devono essere rese pubbliche: 46% anche all’esterno dell’Azienda, 31% solo all’interno dell’Azienda e 15% solo all’interno del team.
• Secondo l’81% la compatibilità tra appropriatezza e produttività è un obiettivo realistico in tutte le Aziende sanitarie; per coniugare produttività e appropriatezza nettamente preferiti gli strumenti di governo clinico (58%) rispetto al lean management (7%).
• L’efficacia del processo di disinvestimento e riallocazione sarà condizionato in prevalenza da direttive regionali (20%), strategie manageriali (44%) e adeguato coinvolgimento e responsabilizzazione dei professionisti (36%).

Appendice. I risultati della survey. Parte I

Appendice. I risultati della survey. Parte III