Background
Nell’ottobre 2010 l’ospedale di Porretta Terme (Azienda USL di Bologna), in occasione del trasferimento in stabilimento di nuova costruzione, è stato protagonista dell’attuazione di un nuovo modello organizzativo per intensità di cura. La riorganizzazione ha previsto il totale superamento di reparti/divisioni e la creazione di aree multi-specialistiche organizzate sulla base dei bisogni clinico-assistenziali dei pazienti ricoverati, per un totale di 80 posti letto (PL): 16 PL nell’area (rossa) ad alta intensità, 42 PL nell’area a media intensità (blu), comprensiva di 3 PL pediatrici e 9 PL nell’area a bassa intensità (verde). All’interno dell’area rossa è collocata l’area critica (4 PL) dove è possibile il monitoraggio avanzato delle funzioni vitali dei pazienti clinicamente instabili (pressione arteriosa con metodi invasivi e non invasivi, eletrocardiogramma, saturazione di ossigeno, pressione venosa centrale). Completano l’ospedale 9 PL di day hospital, 4 PL di ostetricia e 4 postazioni di osservazione breve intensiva (OBI).

Obiettivi
La modifica dei processi organizzativi ha richiesto un adattamento dei percorsi assistenziali al fine di una appropriata allocazione dei pazienti e di una gestione flessibile dei PL, non più in un ottica di unità operativa, bensì di struttura. Viene qui descritto il percorso assistenziale chirurgico con particolare attenzione ai pazienti ricoverati in area critica (chirurgia generale, urologia e ginecologia-ostetricia).

Metodi
Da giugno 2009 una serie di incontri fra i professionisti, coordinati dalla direzione medica e direzione SATER, hanno avviato la fase di progettazione gettando le basi del nuovo modello organizzativo. Il gruppo di lavoro ha prodotto un documento di macroprogettazione (1) che, in sintonia con altre esperienze e indicazioni regionali (2,3,4,5), conteneva linee di indirizzo e procedure di base per favorire l’attuazione del progetto.

Successivamente, l’U.O. di Anestesia e Rianimazione ha rivisito i percorsi pre-operatori adattandoli al nuovo modello e avviando una ricerca finalizzata a stimare il numero di post-operati in carico alle varie aree assistenziali. A tal fine si è stabilito di verificare numero e tipologia degli interventi chirurgici dei due anni precedenti e di misurarne “il peso� utilizzando come parametro di base la valutazione della complessità secondo la scala proposta dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (6) sinteticamente riportata nella tabella.

L’analisi dell’attività chirurgica dal 1 gennaio 2008 al 31 dicembre 2009 ha restituito i seguenti risultati: chirurgia generale 649 interventi (35.5%), ginecologia 889 interventi (47.2%), urologia 295 interventi (15.6%), per un totale di 1883 pazienti nei 24 mesi (media mensile 76 e media settimanale 19). Gli interventi chirurgici eseguiti dalle tre specialità sono riportati, secondo la scala di complessità proposta dal NICE in figura 1.

Un’analisi estesa ai 5 anni precedenti ha confermato che l’attività chirurgica monitorata era piuttosto stabile e che prevedibilmente i dati messi a disposizione avrebbero rispecchiato le reali necessità anche per gli anni a seguire.

Secondo le stime effettuate, con la nuova organizzazione il volume di pazienti chirurgici da gestire settimanalmente era di circa 20, di cui 15 di piccola e media complessità chirurgica e ammissibili, nella quasi totalità, in percorso di day-surgery o one-day-surgery; gli altri 5 pazienti/settimana in ricovero ordinario.

Sulla base di questi dati e di considerazioni di carattere clinico-organizzativo è stato quindi proposto un percorso anestesiologico-perioperatorio dove tutti i pazienti post-operati vengono ricoverati in area a media ed alta intensità tranne quelli assegnati all’area critica monitorata secondo indicazione anestesiologica. All’atto della visita anestesiologica o nel corso dell’intervento, l’anestesista può decidere esclusivamente per ricovero in letto monitorato di area critica; la collocazione in altre aree (alta o media intensità) avviene seguendo parametri di carattere clinico-assistenziale, come ad esempio il Metodo Assistenziale Professionalizzante (MAP) e la sua evoluzione in Percorso Valutazione Infermieristica Complessità Assistenziale (Per.V.In.CA), la classe dell’American Society of Anesthesiologist (ASA), etc.

In sintesi: i pazienti di grado 1 e 2 nella scala di complessità chirurgica, tranne casi particolari, occuperanno aree a media intensità / day-surgery. I pazienti di grado 3 saranno collocati in area a media o alta intensità; per la necessità di disporre preventivamente di un posto letto in area critica, si rimanda alla visita anestesiologica, alle specifiche condizioni cliniche del paziente ed alla classe ASA. Per i pazienti classificati di complessità chirurgica grado 4, indipendentemente dalle condizioni cliniche generali e classe ASA, si dispone preventivamente un posto letto in area critica.

Tutti i pazienti ricoverati in area critica vengono visitati ogni mattina congiuntamente dall’internista, dal chirurgo e dall’anestesista, che discutono e condividono l’iter clinico, scelte terapeutiche e diagnostiche e valutano insieme il trasferimento ad area a minore intensità.

Risultati
Nel periodo compreso tra il 4 ottobre 2010 e il 30 maggio 2013 sono stati eseguiti 2.166 interventi chirurgici, 278 dei quali in urgenza (12.8%) con una media di 68 pazienti/mese e 16.5 pazienti/settimana, di cui 986 (45.5%) in chirurgia generale, 775 in ginecologia (35.7%) e 405 (18.6%) in urologia. La figura 2 riporta la distribuzione dei pazienti secondo la classificazione NICE.

Figura 2. Attività chirurgica ottobre 2010 - maggio 2013

Dei 2.166 operati, 194 (8.9%) sono stati ricoverati in area critica monitorati, di cui 88% sottoposti a chirurgia maggiore (grado 4 NICE). La media dei giorni di ricovero in tale area è stata di 2,7 gg. Sono stati rilevati 4 rientri in tale area dopo trasferimento ad area di minore intensità (2 per re-intervento, 1 per ischemia miocardica e 1 per insufficienza respiratoria in quarta giornata che necessitò di ventilazione non invasiva). Sono stati registrati 3 decessi.

Sono stati predisposti 8 trasferimenti al centro hub di riferimento: 2 per necessità di supporto respiratorio invasivo, 2 per sepsi e 4 per complicanze chirurgiche che necessitarono di reintervento.

Discussione
Assumendo che, pur nella disponibilità di aree ad alta intensità di cura, i criteri di valutazione del rischio operatorio e l’eventuale necessità di supporto intensivo non avrebbero subito modifiche (mediamente 1,5-2% dei pazienti valutati/anno viene indirizzato a centro hub per trattamento chirurgico), la tipologia e la complessità dell’attività chirurgica presso il nostro ospedale, pur con la nuova organizzazione, non sono sostanzialmente cambiate. Nei primi 30 mesi di attività nel nuovo ospedale, si rileva infatti una pressoché totale sovrapposizione quali-quantitativa delle procedure chirurgiche in cui prevalgono quelle a bassa e media complessità (93-95%).

Si è registrata un’ottimale congruenza fra quanto descritto nel percorso anestesiologico e l’assegnazione dei pazienti all’area più appropriata.

Limiti
La raccolta e l’analisi degli indicatori di qualità al momento non è stata completata: tuttavia se il nuovo percorso assistenziale del paziente chirurgico sarà confermato più sicuro ed efficace rispetto a quello tradizionale, appare lecito attendersi anche un miglioramento degli esiti assistenziali.

Conclusioni
La riorganizzazione per intensità di cura non ha determinato una variazione quantitativa né qualitativa dei pazienti chirurgici, confermandoci il nostro ospedale come centro spoke. Si è comunque evidenziato, specialmente nelle aree ad alta intensità, una gestione meglio articolata e potenzialmente più sicura del paziente post-operato in forza di specializzazione, motivazione, maggior crescita e autonomia professionale del personale infermieristico dedicato; visita di un team multi specialistico — limitatamente all’area critica — dei pazienti post-operati; supporti tecnologici che l’area monitorata mette a disposizione.

L’assenza di un reparto chirurgico classicamente definito (capo sala dedicato, numero prestabilito di PL, etc.) poteva far temere disservizi legati alla gestione delle prenotazioni e degli spazi disponibili. In realtà non si sono mai verificate variazioni della programmazione chirurgica per mancanza di PL. Anzi, la grande flessibilità e libertà organizzativa di un ospedale in cui sono di fatto assenti “reparti o divisioni�, ha permesso al bed manager una gestione molto efficiente dei PL mettendo in risalto potenzialità non del tutto previste in fase di progettazione del nuovo modello organizzativo.