Background
La consolidata tecnica di conduzione di cicli di audit identifica gli step di svolgimento di questa attività di valutazione della pratica clinica, ponendo grande enfasi sulle misure adottate per sostenere i miglioramenti ottenuti(1,2): infatti, l’obiettivo del re-audit mira a consolidare i risultati raggiunti e a sostenerne l’efficacia nel tempo.

Nonostante la sua rilevanza il re-audit non è frequente, come testimoniato dai risultati della Clinical Audit Survey del 2010 a cura del Clinical Audit Support Centre: infatti, un campione di 163 professionisti intervistati riferisce una percentuale di audit con re-audit inferiore al 40%(3). Peraltro, il rischio di ridurre la pratica dell’audit ad una mera raccolta dati, in assenza di una fase di re-audit a conclusione del primo ciclo, veniva segnalata già a Londra nel 2010, al convegno Clinical Audit and Improvement.

Consapevoli di queste evidenze e al fine di verificare e sostenere i risultati raggiunti nel corso di un primo ciclo di audit, presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria (AOU) Meyer di Firenze è stato organizzato e condotto un re-audit sulla profilassi antibiotica pre-operatoria in pediatria, nell’ambito di una serie di iniziative finalizzate a migliorare la pratica clinica.

Il primo ciclo di audit (novembre 2011) aveva segnalato diverse criticità, prima tra tutte la necessità di disporre di un protocollo interno specificamente dedicato alla pediatria, in quanto dalla revisione della letteratura era emersa la carenza di prove dirette a sostegno della buona pratica in ambito pediatrico. Se infatti numerose organizzazioni internazionali hanno prodotto raccomandazioni per la profilassi antibiotica pre-operatoria, in molti casi le prove di efficacia sono estrapolate da studi condotti su popolazioni adulte, rendendo problematica la generalizzazione dei risultati a quelle pediatriche.

Un gruppo di lavoro multidisciplinare (GLAM), composto da infettivologi, chirurghi, farmacisti, anestesisti, medici di laboratorio, epidemiologi e infermieri, ha prodotto un protocollo interno relativo alla profilassi antibiotica pre-operatoria in età pediatrica. Il protocollo contiene raccomandazioni relative all’indicazione all’antibiotico profilassi per ciascuno dei più frequenti interventi effettuati presso l’AOU Meyer, oltre che indicazioni relative al dosaggio, alle molecole appropriate, al timing di somministrazione e al ricorso alla seconda dose.

Il protocollo è stato disseminato con diversi strumenti: pubblicazione sulla rete intranet ospedaliera, presentazione alle riunioni mensili interdipartimentali, pubblicazione sul magazine interno “Meyer informa� destinato a tutti i dipendenti dell’AOU. A completamento dell’attività di disseminazione sono state effettuate 3 riunioni di reparto con il personale della chirurgia e incontri occasionali con gli anestesisti per problematiche sui dosaggi. A un anno dal primo ciclo di audit e a sei mesi dalla stesura del protocollo interno, è stato progettato un re-audit finalizzato a verificare l’efficacia delle azioni adottate, identificare eventuali aree di miglioramento e sostenere nel tempo i risultati conseguiti.

Obiettivi
Considerato che il primo ciclo di audit aveva fatto emergere aree di inappropriatezza in merito alle indicazioni della profilassi antibiotica, soprattutto alla scelta della molecola (con ricorso eccessivo a cefalosporine di III generazione senza apparenti motivazioni cliniche), gran parte delle iniziative intraprese miravano a modificare tali comportamenti prescrittivi e a garantire un ricorso appropriato alla pratica della profilassi antibiotica.

L’obiettivo principale del re-audit è verificare l’adozione delle raccomandazioni sull’uso/non uso della profilassi antibiotica pre-operatoria e della scelta della molecola, determinanti fondamentali dei temuti fenomeni di resistenza antibiotica e causa di eventi avversi(4). Ulteriori obiettivi riguardano la valutazione di appropriatezza del timing di somministrazione e del ricorso alla seconda dose in relazione alla durata dell’intervento e dell’emivita del farmaco utilizzato. Infine, l’identificazione di determinanti organizzative e di contesto che influenzano l’adozione delle raccomandazioni, costituisce un obiettivo in grado di fornire informazioni sulla fattibilità degli interventi di miglioramento della pratica clinica.

Metodi
Su 2.554 interventi chirurgici eseguiti presso l’AOU Meyer nel periodo marzo-luglio 2012, è stato effettuato un campionamento con randomizzazione stratificata di 161 cartelle cliniche, con esclusione di interventi in urgenza, esplorazioni diagnostiche e interventi odontoiatrici.

Per ciascuna cartella clinica sono state estratte le seguenti informazioni corrispondenti ad altrettanti criteri: indicazioni alla profilassi antibiotica, timing della somministrazione antibiotica, molecola utilizzata (eventuali allergie o pre-trattamenti), ricorso alla seconda dose, in relazione alla durata dell’intervento. Tali criteri, erano già stati adottati nel primo ciclo di audit(5) con riferimento al “Protocollo per la profilassi antibiotica perioperatoria in chirurgia" pubblicato nel 2012 e basato su diverse linee guida nazionali e internazionali(6-10).

La consultazione delle cartelle cliniche è stata effettuata in doppio, dai componenti del GLAM composto da un chirurgo, un farmacista, un epidemiologo, un infermiere, un infettivologo e dai singoli professionisti coinvolti nell’evento. Ciascun intervento chirurgico è stato classificato, secondo Culver et coll.(11) in:

• Pulito: profilassi antibiotica non raccomandata
• Pulito-contaminato: profilassi antibiotica raccomandata
• Contaminato: raccomandata profilassi antibiotica
• Sporco: raccomandata terapia antibiotica.

L’indicazione alla profilassi antibiotica è stata valutata in relazione a specifiche evidenze o, se assenti, secondo le categorie sopra riportate. La valutazione di appropriatezza dell’indicazione all’antibiotico profilassi, del timing, della molecola utilizzata e del ricorso alla seconda dose è stata effettata confrontando la pratica clinica con il protocollo all’AOU Meyer.

I risultati del re-audit sono stati presentati il 4 ottobre 2012 con la moderazione di un esperto indipendente e la partecipazione di un gruppo multidisciplinare di professionisti. Dopo una breve presentazione sono stati illustrati i risultati; quindi ciascuno dei partecipanti ha avuto la possibilità di fare le proprie osservazioni in merito ai dati presentati e di proporre interventi di miglioramento clinico-organizzativo.

Risultati
La tabella 1 riporta la distribuzione dei 161 interventi, confrontata con quella del primo ciclo di audit (2011). Il numero di interventi di otorinolaringoiatria (ORL) analizzati nel 2011 è conseguente al fatto che il primo ciclo di audit mirava a ottenere un focus sugli interventi di adeno-tonsillectomia. Per il resto le differenze tra 2011 e 2012 sulla tipologia di interventi inclusi nell’audit sono da attribuire alla casualità del campionamento.

La distribuzione per classe di intervento è riportata in tabella 2: nel 2012 sono più rapresentati gli interventi puliti e meno quelli puliti-contaminati; anche gli interventi contaminati si riducono, pur rimanendo poco frequenti.

La tabella 3 confronta i tassi di appropriatezza all’uso/non uso della profilassi antibiotica nel primo ciclo di audit (2011) e nel re-audit (2102). Al fine di controllare il confondimento dovuto alla selezione di diverse tipologie di interventi nei due anni, il confronto è stato effettuato sia sull’intero campione, sia escludendo gli interventi ORL, sia sui soli interventi di chirurgia addominale e urogenitale. Accanto alle fluttuazioni casuali, l’appropriatezza dell’uso/non uso della profilassi antibiotica pre-operatoria è sostanzialmente stabile. Il dato è confermato anche escludendo gli interventi di adeno-tonsillectomia da entrambe le rilevazioni e confrontando due campioni omogenei per tipologia di intervento.

Il rispetto del timing di somministrazione, che prevede l’infusione del farmaco nei 30’ precedenti l’incisione della cute, è riportato nella tabella 4. Un dato di rilievo è l’eccessiva carenza di informazioni, soprattutto nel 2012: infatti, in oltre la metà delle cartelle cliniche, pur essendo riportato il ricorso alla profilassi antibiotica, non viene segnalato il timing di somministrazione, spostando l’attenzione dall’appropriatezza professionale, alla completezza nella compilazione della cartella clinica.

La somministrazione di una seconda dose di antibiotico a scopo profilattico (raccomandata nel caso in cui la durata dell’intervento sia pari ad almeno il doppio dell’emivita del farmaco) è poco frequente nel campione di interventi analizzato (2 interventi nel 2011 e 3 nel 2012), rendendo difficile ogni inferenza. Si riduce comunque il sovra-utilizzo della seconda dose (dal 10,3% al 3,7%).

Rispetto alle molecole utilizzate (tabella 5), l’uso di cefalosporine di III generazione si è ridotto nettamente in favore di molecole più appropriate (cefalosporine di I generazione). L’appropriatezza complessiva relativa alla scelta della molecola, considerando le singole indicazioni per ciascun intervento, aumenta dal 15% nel 2011 al 62,2% nel 2012.

Limiti
I sei mesi intercorsi tra la redazione del protocollo, fonte primaria delle raccomandazioni adottate, e il re-audit è troppo breve per poter apprezzare differenze significative. Inoltre, l’esperienza maturata con il re-audit suggerisce la necessità di pianificare sin dall’inizio il campione del primo e del secondo ciclo di audit. In altre parole, sarebbe stato necessario calcolare la dimensione del campione, ipotizzando la differenza minima apprezzabile tra i due cicli. L’assenza di tale considerazione statistica, ha influito sulla valutazione dei tassi di appropriatezza, spiegando in parte la loro sostanziale stabilità.

Infine, alcune valutazioni sono risultate difficili per l’incompletezza delle informazioni riportate in cartella clinica, criticità già emersa in occasione del primo ciclo di audit.

Discussione
L’esperienza del re-audit ha reso evidenti alcuni aspetti peculiari dell’ambito pediatrico, in parte emersi nel corso del primo ciclo di audit, permettendo riflessioni più generali sulla riproducibilità di tali esperienze.

Come già segnalato(5), le indicazioni alla profilassi antibiotico pre-operatoria in pediatria non sono sostenute da robuste evidenze scientifiche. Di conseguenza, esiste un’eterogeneità di comportamenti professionali difficilmente modificabile, in quanto richiede valutazioni della flora batterica locale, dei fenomeni epidemici locali, dei pattern di antibiotico-resistenza. Anche la valutazione dello stato generale dei piccoli pazienti, ulteriore determinante della scelta, genera ulteriori aree di incertezza perchè non dispone, come per l’adulto, di strumenti standardizzati(12).

Alla luce di tali considerazioni, l’appropriatezza all’uso/non uso della profilassi antibiotica pre-operatoria è adeguata, stabile e verosimilmente presenta esigui margini di miglioramento. Infatti, l’inappropriatezza residua risente inevitabilmente dalla carenza di evidenze scientifiche e dalle numerose eccezioni dipendenti dal contesto. Ad esempio, l’indicazione alla profilassi antibiotica negli interventi di appendicectomia è sostenuta da una revisione sistematica che dimostra l’efficacia della profilassi per la popolazione adulta, ma non per quella pediatrica(13). Questa area di incertezza, comunque gestita, oltre a essere suscettibile di critiche si presta difficilmente a valutazioni quantitative.

Diverso è il caso della scelta della molecola per la quale le evidenze scientifiche sono robuste e condivise: qui la pratica clinica è suscettibile di notevoli miglioramenti, già rilevanti dopo pochi mesi dallo sviluppo del protocollo interno. Sarà necessario rinforzare periodicamente il messaggio e monitorare i consumi per sostenere i risultati conseguiti. In ogni caso, la riflessione generale rende prioritaria la raccomandazione relativa alla scelta della molecola, rispetto a quelle relative alle indicazioni all’uso/non uso della profilassi antibiotica.

Le determinanti organizzative in grado di influenzare la pratica clinica confermano il loro ruolo determinante: molte delle criticità, già emerse nel primo ciclo di audit, riguardano la disponibilità delle molecole appropriate nel luogo di utilizzo (sala operatoria) e alla disponibilità delle schede allestite per ciascun intervento, come allegati del protocollo interno. Alcuni di questi ostacoli sono facilmente superabili, ma richiedono una continua azione di persuasione da parte di un referente che assicuri il corretto approvvigionamento e posizionamento dei farmaci, oltre che l’inclusione in cartella clinica della scheda con le raccomandazioni sulla profilassi antibiotica relativa allo specifico intervento chirurgico. Questa azione dovrà essere sostenuta nel tempo, per garantire il consolidamento di queste abitudini.

Conclusioni
L’esperienza di re-audit nell’AOU Meyer di Firenze è stata molto utile per comprendere priorità e ostacoli all’implementazione della pratica della profilassi antibiotica in chirurgia pediatrica. Le problematiche relative alla gestione della pratica clinica in assenza di evidenze sono emerse in modo più netto rispetto al primo ciclo di audit. Le riflessioni metodologiche convergono verso l’esigenza di una progettazione dell’intero ciclo di audit, prevedendo il re-audit quale elemento irrinunciabile. Infine, insieme ai professionisti che hanno partecipato al meeting di presentazione del re-audit, sono stati definiti gli step successivi del progetto:

• formulazione di raccomandazioni sulla profilassi antibiotica per tutti gli interventi non ancora coperti dal protocollo
• formulazione di raccomandazioni per la profilassi di pazienti sottoposti a interventi odontoiatrici
• disseminazione più capillare delle raccomandazioni
• disponibilità dei farmaci appropriati in sala operatoria
• adozione di strategie organizzative per garantire il timing di somministrazione appropriato
• monitoraggio dell’adozione della pratica attraverso periodiche valutazioni