Background
Presso l’ospedale “Armando Businco�, riferimento regionale in Sardegna per l’oncologia medica, è in atto una riorganizzazione basata sull’intensità di cura, secondo diversi riferimenti normativi(1,2,3,4,5). La struttura dispone di 160 posti letto di degenza ordinaria e 50 poltrone di day hospital (DH) con 289 infermieri e 51 operatori socio-sanitari. Nel 2009 sono stati effettuati in degenza ordinaria 4.270 ricoveri e in DH 5.414 ricoveri e 27.348 accessi.

La riorganizzazione dell’oncologia medica ha visto la fusione di tre unità operative (UU.OO.) in una struttura complessa unica, suddivisa in équipe per patologia: mammella, tratto gastroenterico, toraco-polmonare, uro-genitale, encefalo e capo-collo, melanoma e patologie rare (figura 1). In questo contesto è stato avviato il progetto week hospital (WH), nuovo modello organizzativo dell’attività oncologica per aree a omogenea intensità di cura che, superando la logica delle UU.OO. e articolandosi nei 5 giorni feriali della settimana, mette al centro le esigenze del paziente con l’obiettivo di ottimizzare le risorse.

La corsia di WH nella struttura complessa di Oncologia Medica (44 posti letto) è aperta dalle 7.00 di lunedì alle 20.00 del venerdì: il WH comprende 16 posti letto di cui 2 dedicati alle procedure di radiologia interventistica e 2 assegnati alla struttura semplice di Medicina del Dolore. La maggior parte degli interventi erogati nel WH riguardano la somministrazione di chemioterapia (o terapie complementari) e altri brevi trattamenti che richiedono l’ospedalizzazione.

Il presente studio riporta i dati di attività dei primi 13 mesi della corsia di WH.

Obiettivi
La modifica dei processi organizzativi è stata introdotta al fine di migliorare la gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici, transitando da una tradizionale impostazione per UU.OO. a una più moderna centrata sul paziente per migliorare la qualità dell’assistenza e valorizzare i professionisti. I percorsi assistenziali sono stati suddivisi in alta e bassa intensità di cure all’interno delle corsie, determinando l’apertura della corsia a bassa intensità denominata WH (in giallo nella figura 2).

Metodi
L’analisi della casistica dei pazienti assistiti in Oncologia Medica e potenzialmente eleggibili per l’ospedalizzazione in WH (< 5 giorni/4 notti di ospedalizzazione) è stata fatta sulla base dei criteri della proposta di ricovero e sulle schede di dimissione ospedaliera. L’appropriatezza dei ricoveri in WH si basa su specifici criteri definiti da un gruppo di lavoro costituito da professionisti della direzione sanitaria e dirigenti medici della struttura. Tali criteri (box) vengono documentati dall’oncologo attraverso la compilazione di una proposta di ricovero e riguardano aree specifiche: necessità di ospedalizzazione, condizioni del paziente, programma di intervento e dimissione.

Risultati
Dal 15 marzo 2009 al 1 aprile 2010 sono stati eseguiti 1.313 ricoveri ordinari (53,7% donne), di cui 665 nel WH, equivalenti al 50,6% del totale della struttura complessa (figura 3).

La media dei giorni di occupazione dei posti letto nel WH è stata di 4.3 per paziente; il 63% dei pazienti sono rimasti ricoverati per 4 notti o meno, per un totale di 9.365/14.865 giorni totali di ospedalizzazione del periodo analizzato. Sono state eseguite 160 procedure di radiologia interventistica, tra cui termoablazione polmonare, epatica, crioablazione polmonare, cementoplastiche.

Il 7% dei ricoveri in WH è stato giudicato inappropriato in quanto violava i criteri di ammissione della proposta di ricovero. La causa di inappropriatezza più frequente (50%) è una durata dell’ospedalizzazione più lunga rispetto a quanto pianificato. In questi casi, i pazienti sono stati trasferiti nelle corsie di ricovero ordinario dopo la chiusura del WH il venerdì alle ore 20.00. I rimanenti ricoveri inappropriati nel WH sono rappresentati da pazienti ricoverati in urgenza o per l’esecuzione di procedure che non richiedono l’ospedalizzazione, quali biopsie epatiche o polmonari.

Infine, rispetto all’impatto sulle risorse, è stato documentato un significativo recupero di ore lavoro del personale infermieristico. Infatti, nonostante il numero dei ricoveri in WH nei 12 mesi analizzati, è stato analogo ai ricoveri delle due corsie ad alta complessità assistenziale, l’innovativo modello organizzativo ha permesso un recupero di ore lavorative del 36,3%, in quanto la corsia del WH rimane chiusa dalle 20.00 del venerdì alle 7.00 del lunedì successivo.

Discussione
Il WH si inserisce nel modello di ospedale per intensità di cura, superando il sistema di cura centrato sulle tradizionali discipline mediche, per evolvere verso un’organizzazione dell’assistenza centrata sui bisogni assistenziali del paziente. Questo modello si inserisce nelle attività di riqualificazione dell’assistenza ospedaliera e di recupero dell’efficienza, e garantisce il raggiungimento di obiettivi come il miglioramento dell’appropriatezza del ricovero, l’ottimizzazione delle risorse infermieristiche e l’umanizzazione dell’assistenza.

La corsia di WH è una strada per migliorare l’efficienza dell’assistenza ospedaliera: infatti, questo modello organizzativo centrato sulle necessità cliniche del paziente contribuisce a ridurre le liste d’attesa, libera posti letto di ricovero ordinario destinati ai casi più complessi e ottimizza il turnover per l’esecuzione di chemioterapie o interventi complementari. Inoltre, permette di evitare degenze lunghe inappropriate in un ambiente come l’ospedale, accanto a pazienti in condizioni più gravi che necessitano di cure più complesse e intense. Infine, permette di ottimizzare le risorse infermieristiche in relazione ai bisogni assistenziali dei pazienti.

Ovviamente l’applicabilità del modello organizzativo WH dipende da un’accurata selezione dei pazienti, dimostrando la sua massima efficienza in condizioni che richiedono un approccio multidisciplinare. Infatti, per accedere alla corsia di WH è necessario il rispetto di due requisiti fondamentali:

• buone condizioni del paziente (ASA 1-2), complessiva autosufficienza e bassa probabilità di complicazioni;
• alta probabilità di ospedalizzazione pari a 5 giorni/4 notti con una ragionevole certezza di dimissione programmabile: questo permette che vengano messi in atto tempestivamente tutti i percorsi per quella tipologia di pazienti non più trattabili dal punto di vista chemioterapico.

Da valutare l’esportazione del modello organizzativo WH ad altre aree, come quella chirurgiche e, più in generale, a tutte le realtà caratterizzate da ricoveri programmabili.

Limiti
Il modello organizzativo WH deve essere necessariamente inserito in una struttura complessa con altre corsie di degenza h 24, per intervenire in caso di complicanze improvvise ed imprevedibili (3,5% nella nostra casistica); di conseguenza è indispensabile standardizzare le procedure e utilizzare protocolli operativi. Da non trascurare la resistenza al cambiamento di professionisti e operatori sanitari.

Conclusioni
Il modello organizzativo WH applicato a una struttura complessa come quella di Oncologia Medica ha risposto alle seguenti necessità:

• rispettare il programma terapeutico dei pazienti garantendo la disponibilità dei posti letto per terapie brevi (chemioterapia, procedure di radiologia interventistica) con azzeramento della lista d’attesa;
• ottimizzare le risorse umane attraverso una ridistribuzione del personale infermieristico, grazie alla chiusura del WH nel fine settimana
• rendere possibile la specializzazione dell’infermiere in oncologia attraverso l’utilizzo di protocolli e procedure standardizzate
• motivare il personale e indirizzarlo verso una maggiore crescita professionale