Background
Sulla base dell’attuale modello organizzativo della Regione Veneto, protagonista di cambiamenti secondo il nuovo Piano Socio Sanitario Regionale 2012-2016, il territorio dell’Azienda ULSS n. 9 di Treviso è stato suddiviso in 4 distretti socio-sanitari, che rappresentano luogo di accesso ai servizi per 420.000 abitanti di cui oltre il 10% di età > 75 anni (figura 1).

L’assistenza domiciliare integrata (ADI) rappresenta una formula assistenziale che, grazie all’intervento di diverse figure professionali sanitarie e sociali, realizza a domicilio del paziente un progetto assistenziale personalizzato. L’ADI si rivolge a pazienti non autonomi, che necessitano di assistenza multiprofessionale, in condizione di fine vita e/o in dimissione protetta: domiciliarità e residenzialità intervengono a definire piani di intervento individuale in una visione multidimensionale, grazie alla partecipazione di professionisti consapevoli. L’ADI, che mira a migliorare la qualità di vita dell’assistito, costituisce una valida alternativa al ricovero ospedaliero consentendo di:

• rispondere a tutti i livelli di assistenza sanitaria domiciliare con particolare riguardo ai pazienti ad elevata complessità assistenziale
• implementare forme di ADI, ADIMED (assistenza domiciliare integrata medica) in grado di favorire la permanenza del paziente nel proprio contesto familiare
• razionalizzare i ricoveri
• promuovere l’integrazione socio-sanitaria degli operatori coinvolti

Il modello organizzativo dell’ADI dell’Azienda ULSS n° 9 prevede nel punto Cure Sanitarie Domiciliari (CSD) il luogo in cui perviene la domanda e si organizza la risposta assistenziale, attivando i soggetti della rete (medici di medicina generale, medici specialisti, infermieri, fisioterapisti, etc.). In ogni distretto è presente un punto CSD, che raccoglie le domande che arrivano direttamente dall’utente, dal MMG, dall’ospedale o dal comune. Accanto alle necessità di assistenza infermieristica e riabilitativa, le richieste riguardano: fornitura di ausili e protesi (per l’incontinenza, la prevenzione dei decubiti, la mobilità etc.), di farmaci a domicilio, ossigenoterapia domiciliare, nutrizione enterale, etc.

Grazie al modello organizzativo delle cure primarie, il numero di persone in carico all’ADI è passato da 3.400 (63.000 accessi) nel 2006 a circa 8.000 (> 100.000 accessi) nel 2011. Questo ha consentito una diminuzione dei ricoveri ospedalieri garantendo la permanenza del paziente nel contesto familiare, offrendo alternative al ricovero, contenendo i ricoveri impropri, favorendo le dimissioni protette e promuovendo l’integrazione socio-sanitaria.

Obiettivi
Per i pazienti con patologie croniche invalidanti, la complessità dei problemi, il coinvolgimento dei familiari nella loro assistenza e l’articolazione del sistema, chiamato a erogare i servizi sanitari, sociali e socio-sanitari, rendono complessivamente difficile il percorso assistenziale e la risposta a specifiche necessità implica interlocutori diversi (1). La complessità del sistema ed il modello organizzativo che vede nel punto CSD il riferimento per l’assistito e la sua famiglia non rappresentano la soluzione ideale alle necessità dei cittadini. L’attivazione di una Centrale Unica di Riferimento per l’Assistenza Domiciliare Integrata (CURA) ha favorito una puntuale risposta ai bisogni delle persone in ADI e delle loro famiglie, orientando l’utente verso l’interlocutore più appropriato a rispondere alle specifiche necessità. In regime di ADI, CURA costituisce l’unico interlocutore del paziente e dei suoi familiari, garantendo un sistema unico di riferimento territoriale per la gestione dei bisogni espressi: l’operatore di CURA accoglie, elabora e segue il percorso fornendo risposte uniformi e garantendo la gestione e la soluzione tempestiva della domanda. CURA è una vera e propria centrale, diretta da un dirigente medico e da una coordinatrice infermieristica, nella quale operano una ventina di professionisti : il progetto è entrato a regime a fine giugno 2012 con la presa in carico di tutti i pazienti in ADI ai quali è stato fornito il numero di telefono dedicato.

Metodi
Il progetto ha coinvolto i professionisti dei quattro distretti dell’Azienda ULSS n. 9 di Treviso. Sono state inizialmente realizzate una ricerca bibliografica e un’analisi organizzativa del contesto di riferimento attraverso classificazione di chiamate e richieste ricevute dai singoli punti CSD dei 4 distretti. L’elaborazione dei dati ha permesso di comprendere tipologia di richiesta, bisogni espressi e criticità emergenti (2). La revisione della documentazione presente in azienda e i dati emersi dalla ricerca hanno permesso di costruire istruzioni operative e flow chart di risposta per garantire efficacia e uniformità di comportamento da parte dell’operatore di centrale e di CSD. Attraverso un progetto di formazione sul campo è stato creato un percorso di miglioramento per garantire l’approfondimento di tematiche quali la comunicazione telefonica, la gestione del triage telefonico e il problem solving sulle possibili problematiche degli utenti.

Per gli operatori di CURA è stato pianificato e programmato un periodo di affiancamento presso la centrale operativa SUEM al fine di sperimentare la gestione del contatto telefonico con l’utenza. Durante il percorso formativo sono stati definiti gli standard assistenziali attraverso una mappatura degli utenti in carico ai 4 distretti (per tipologia e grado di complessità) (3), al fine di definire le precise competenze multidisciplinari (4) degli operatori che gestiscono le chiamate in centrale e punti CSD.

Con l’avvio di CURA l’arruolamento degli utenti è avvenuto gradualmente attraverso l’inserimento dei dati nel sistema informatico e la consegna del nuovo numero unico presso il domicilio effettuata da parte di infermieri dell’assistenza domiciliare appositamente formati per informare pazienti e familiari.

Per meglio gestire i livelli di responsabilità (5) tra i diversi profili professionali di CURA e garantire uniformità di risposta, è stata elaborata una classificazione delle richieste secondo il codice colore bianco, verde, giallo e rosso come previsto per il triage (6) (figura 2). Inoltre, al fine di ottimizzare la gestione delle attività della centrale è stata implementata una nuova piattaforma informatica (7), creata ad hoc per le attività di registrazione dei bisogni dell’utente: il sistema consente un corretto passaggio di informazioni da CURA ai singoli punti CSD dei 4 distretti, garantendo teleassistenza dei casi a elevata intensità assistenziale.

CURA non sostituisce il punto CSD, che continua a svolgere la propria attività di contatto diretto con l’utente, di organizzazione dell’attività domiciliare, di utilizzo del gestionale, di punto di raccolta del percorso di dimissione protetta. Permane il fulcro dell’attivazione dell’Unità di Valutazione Multidimensionale, dell’équipe e della continuità di cura orizzontale. In tale contesto il Progetto CURA ha come riferimenti i punti CSD, ma anche altri servizi dell’Azienda ai quali, oggi, autonomamente il singolo paziente si rivolge e l’accesso è esclusivamente tramite contatto telefonico.

Durante le ore diurne CURA si relaziona con i punti CSD e/o con i servizi di riferimento, mentre nelle ore notturne (20-08) e nei giorni prefestivi e festivi si rivolge direttamente ai servizi deputati alla pronta disponibilità o all’emergenza-urgenza. Attraverso l’applicazione di un modello tipo call-center e contact center, sono garantite informazioni e riferimenti precisi sulle modalità di accesso/erogazione di uno specifico servizio gestendo la domanda e il suo percorso fino alla risposta, anche attraverso teleassistenza in pazienti ad alta intensità assistenziale. Questo modello non solo assicura tempestività di risposta ma garantisce una riduzione dei costi (8) grazie al rapido “smaltimento� delle richieste alle quali viene fornita un’immediata soluzione al momento del contatto telefonico con l’operatore di CURA (box 1).

Box 1. Modello tipo call-center e contact center Risposta telefonica Identificazione dei bisogni Codifica dei bisogni e definizione delle priorità Identificazione del professionista ADI che dovrà dare la risposta Attivazione, previo contatto telefonico, del professionista che dovrà dare risposta Attivazione di altro servizio se richiesto: MMG, continuità assistenziale, SUEM Registrazione nel software dedicato delle richieste pervenute e del percorso definito per ogni richiesta Verifica di avvenuta chiusura del percorso Trasmissione di quanto avvenuto ai CSD di competenza, almeno una volta al giorno

Risultati
CURA si fa carico h 24 della totalità dei pazienti assistiti a domicilio, fornendo risposte immediate, puntuali e competenti ai pazienti gravati da problematiche complesse e alle loro famiglie/care giver (9) (box 2). L’organizzazione e il funzionamento sono garantiti iso-risorse attraverso istruzioni operative e procedure finalizzate a garantire risposte uniformi (10). Ad oggi è centrale unica di governo per le attività delle cure primarie dei 4 distretti dell’Azienda ULSS n. 9 di Treviso.

Box 2. Tipologia chiamate Comunicazione di ricovero Comunicazione di decesso Richiesta date accertamenti Richiesta variazione di prestazione Attivazione, previo contatto telefonico, del professionista che dovrà dare risposta Richiesta visita a domicilio Richiesta interventi urgenti: catetere venoso, PEG Informazioni relative alle prestazioni domiciliari Informazioni per forniture: farmaci, ossigeno, materiale di medicazione Informazioni relativi a prelievi Informazioni fornitura ausili Richiesta sostituzione presidi Richiesta esenzioni autoambulanze Richiesta di prestazioni da medici di cure primarie

CURA, progetto avviato a novembre 2011 con l’inserimento progressivo dei pazienti in ADI e oggi a regime, ha visto nel tempo una riduzione delle chiamate degli utenti verso i distretti pari al 70% nelle ore diurne e di oltre il 50% in orario notturno dopo le ore 20.00. Ad oggi l’attivazione della centrale non sostituisce i punti CSD, che continuano ad essere il fulcro dell’attivazione dell’unità di valutazione multidimensionale e dell’équipe e della continuità di cura.

Le richieste sono state classificate in differibili (figura 3) e non differibili (figura 4) secondo il carattere di urgenza (11). Inoltre, le richieste pervenute sono state classificate e suddivise per giornata ovvero quando è presente personale dell’azienda, per comprendere il carico di lavoro e definire gli aspetti organizzativi dalla turnistica alla tipologia di operatori che devono presidiare la centrale. Durante la notte e nei giorni prefestivi e festivi le telefonate vengono gestite da operatori sanitari della società appaltata per l’assistenza domiciliare.

Nel mese di aprile 2012 sono stati testati sistemi di teleassistenza presso alcuni assistiti in carico all’ADI; da settembre 2012 sono stati sperimentati sistemi di telepresenza a domicilio su una decina di pazienti ad alta complessità assistenziale. Il progetto ha favorito lo sviluppo professionale, grazie ad una maggiore responsabilizzazione dei diversi operatori coinvolti che hanno acquisito nuove competenze nella gestione dei bisogni espressi dagli utenti sia per via telefonica sia in teleassistenza. La teleassistenza consente di gestire a distanza percorsi riabilitativi ottimizzando le risorse dedicate, sostenendo e rafforzando il ruolo del caregiver. E’ inoltre in fase di sperimentazione in uno dei Distretti dell’Azienda ULSS n° 9 un progetto pilota di telemonitoraggio al fine di sviluppare nuovi strumenti per la gestione dei pazienti assistiti a domicilio, consentendo interventi precoci e tempestivi nelle situazioni individuate.

Discussione
La complessità del sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie che afferisce al distretto non sempre consente l’accesso immediato dell’interlocutore demandato a fornire la risposta allo specifico bisogno, creando condizioni di disagio e di rallentamento della risposta nei confronti dell’utente. Il progetto CURA intende fornire un sistema unico di riferimento che garantisca al paziente e alla sua famiglia una risposta puntuale al bisogno espresso: la presa in carico del paziente in assistenza domiciliare richiede infatti una risposta globale ai suoi problemi attraverso modalità concrete che garantiscono la sua centralità nel contesto familiare e sociale e l’unitarietà della risposta. L’attivazione di una centrale unica ha permesso di raggiungere questo scopo, attraverso un unico interlocutore che prende in carico la domanda, la elabora e ne segue il percorso fino a risposta avvenuta. CURA si integra e si interfaccia funzionalmente con i punti CSD distrettuali che continuano a rappresentare il punto di primo contatto, valutazione e presa in carico globale dei problemi socio-sanitari della persona.

Limiti
L’assetto organizzativo dell’équipe deve essere perfezionato in previsione di ulteriori evoluzioni e implementazione di funzioni e attività di CURA sulla base del nuovo assetto territoriale in via di definizione, a seguito della approvazione del Piano Socio-Sanitario 2012-2016 della Regione Veneto.

Conclusioni
Con l’istituzione di CURA la riorganizzazione delle attività domiciliari ha fatto un ulteriore passo avanti attraverso un sistema unico di riferimento territoriale rivolto a utenti e caregivers, unificando la regia di presa in carico e gestione delle problematiche della persona in ADI per fornire risposte uniformi ai bisogni espressi garantendo la soluzione della domanda. L’avvio di CURA ha migliorato la risposta ai bisogni dell’utenza in ADI e ha permesso al personale dei punti CSD di ottimizzare il servizio all’utente in termini di velocità e appropriatezza della risposta.

Gli strumenti elaborati ed implementati hanno favorito l’integrazione e l’omogeneizzazione dei comportamenti assistenziali in tutto il territorio aziendale. Il progetto ha favorito lo sviluppo professionale grazie ad una maggiore responsabilizzazione degli operatori coinvolti, che hanno acquisito nuove competenze nella gestione dei bisogni espressi dagli utenti sia per via telefonica che in teleassistenza. Il progetto CURA ha comportato una notevole riduzione delle chiamate da parte degli utenti in ADI verso i distretti pari a oltre il 70% nelle fasce orarie giornaliere e oltre il 50% in orario notturno dopo le 20.00, con significativo impatto organizzativo presso le sedi dei punti CSD dei quattro distretti grazie al recupero della risorsa “tempo�.

Gli sviluppi futuri del modello organizzativo di CURA prevedono l’applicazione del PSSR 2012-2016 che fornisce indicazioni e linee guida al fine di istituire, per ogni azienda sanitaria, una Centrale Operativa Territoriale (COT): l’azienda ULSS 9 di Treviso provvederà ad apportare a CURA tutti i cambiamenti necessari per l’evoluzione in COT (12).