L’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Age.Na.S.) ha recentemente condotto un studio pilota in quattro regioni (Lombardia, Marche, Sicilia, Umbria) per sondare cosa pensano i medici italiani della medicina difensiva (1). Oltre la metà (58%) di circa 1.500 medici ospedalieri intervistati, dichiara di praticare la medicina difensiva, un fenomeno che quasi tutti (93%) ritengono destinato ad aumentare. Tra le principali cause i medici indicano la legislazione sfavorevole (31%), il timore di essere citati in giudizio (28%) e le eccessive richieste, pressioni e aspettative di pazienti e familiari (14%). Gli stessi medici, consapevoli di “esagerare�, suggeriscono due strategie per contrastare il fenomeno: una maggiore aderenza alle evidenze scientifiche (49%) e la revisione delle norme che disciplinano la responsabilità professionale (47%). La medicina difensiva genera il sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie (farmaci, test di laboratorio, indagini strumentali, visite specialistiche, ricoveri) con un impatto economico per il SSN stimato dall’Age.Na.S. in 9-10 miliardi di euro/anno.

Il fenomeno della medicina difensiva può essere adeguatamente fronteggiato solo considerando il punto di vista dei vari stakeholders della sanità e tenendo conto che la sua espansione è avvenuta in un contesto culturale, professionale e sociale condizionato dall’imperativo more is better (2). Infatti, i sistemi sanitari di tutti i paesi industrializzati si sono progressivamente ipertrofizzati per offrire un numero sempre maggiore di prestazioni diagnostico-terapeutiche che incrementano la spesa sanitaria e aumentano la soddisfazione di cittadini e pazienti, senza tuttavia migliorarne lo stato di salute (3).

Dal canto loro i medici avvertono il dovere professionale di aiutare i pazienti sfruttando l’intero “armamentario� a loro disposizione perché la morte e la malattia devono sempre essere combattute a ogni costo. Di conseguenza, il timore di conseguenze medico-legali per aver tralasciato qualcosa spinge i medici a prescrivere ogni possibile test diagnostico e a mantenere un approccio terapeutico molto aggressivo, senza tenere conto dell’appropriatezza, dei risvolti clinici per il paziente e di quelli economici per la società. Peraltro, i contenziosi da eccessi diagnostici e terapeutici sono in costante ascesa, testimoniando che la medicina difensiva, di fatto, non riesce nemmeno a raggiungere il suo obiettivo primario. Infine, sentenze giudiziarie discutibili e avvocati senza scrupoli hanno contribuito a incrementare il contenzioso medico-legale a cui i pazienti si aggrappano perché il sistema si è dimostrato incapace di ridurre le aspettative nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile.

Per contrastare un’idea di salute che si allontana sempre più dal concetto di “assenza di malattia� e per diffondere una nuova visione della medicina e dell’assistenza sanitaria, da alcuni anni a livello internazionale si è progressivamente affermato il movimento less is more (4) (in Italia sostenuto da Slow Medicine (5)), che si basa su alcuni principi fondamentali:

• Test diagnostici e trattamenti inappropriati causano danni reali. Accanto alla certezza che tutti i trattamenti, farmacologici e non, possono causare effetti avversi anche molto gravi, il sovra-utilizzo (overuse) dei test diagnostici, anche se minimamente invasivi, può determinare complicanze anche severe, oltre che generare per il paziente perdite di tempo, interruzione delle attività quotidiane e preoccupazioni ingiustificate per la propria salute. Ad esempio, i testi di imaging aumentano i rischi da radiazioni (infertilità, cancro) e, attraverso il fenomeno della overdiagnosis (6), comportano ulteriori interventi diagnostico-terapeutici non necessari, che a loro volta aumentano i rischi per il paziente e i costi per il servizio sanitario.
• Integrare le evidenze in tutte le decisioni. Secondo il movimento less is more il medico deve definire, attraverso il processo decisionale condiviso (shared decision making (7)), un percorso di cura individualizzato, tenendo conto delle migliori evidenze scientifiche, valutando le condizioni cliniche del paziente e rispettandone preferenze e valori (8). Le evidenze scientifiche devono sempre orientare la scelta di test diagnostici e trattamenti perché, nonostante il fascino delle innovazioni tecnologiche e farmacologiche, poche di queste novità hanno un reale impatto sulla salute. Ovviamente nessuna fiducia incondizionata nelle evidenze, sia perché l’efficacia di molti trattamenti non è mai stata adeguatamente valutata, sia perché i pazienti inseriti nelle sperimentazioni cliniche hanno caratteristiche troppo diverse da quelli assistiti nel mondo reale. Peraltro, accanto all’overuse, non sempre viene offerto al paziente quanto necessario in relazione alle evidenze disponibili, determinando il fenomeno del sotto-utilizzo (underuse), altra potenziale fonte di sprechi (9).
• Rispettare preferenze e aspettative dei pazienti. Quando il medico propone al paziente le possibili opzioni terapeutiche si assiste spesso a un disallineamento delle aspettative. Alcune volte pazienti e familiari chiedono di tentare qualunque strada, mentre i medici ritengono che sia inutile e rischioso procedere; in altri casi sono i medici a proporre obiettivi terapeutici aggressivi, senza rispettare le preferenze del paziente che desidererebbe lasciare che la malattia faccia il suo decorso. La verità è che in condizioni critiche tutti i pazienti hanno soprattutto bisogno di speranza, che assume la fisionomia di un nuovo farmaco, di un intervento chirurgico sperimentale, di terapie non convenzionali, di ulteriori consulti. Il medico si trova spesso impreparato per gestire queste esigenze della persona malata e, non riuscendo a mettere in campo l’empatia, non gli resta che prescrivere con il solo obiettivo di rassicurare il paziente, oggi sempre più spesso preda di venditori di speranze senza scrupoli.
• Ottimizzare le scarse risorse disponibili. Se i tagli lineari alla Sanità rischiano di erodere il diritto costituzionale alla tutela della salute, la consapevolezza che le risorse non sono infinite deve indurre a limitare gli sprechi, evitando interventi sanitari inefficaci e inappropriati per mantenere la qualità dell’assistenza e contribuire alla sostenibilità del SSN (10). In questo processo, è indispensabile promuovere tutti gli interventi di prevenzione non medicalizzata, inclusi quelli volti a modificare le determinanti sociali della salute, dal value molto elevato ma largamente sotto-finanziate.

L’approccio less is more, vessillo di una Medicina responsabile e parsimoniosa (11), sembra oggi l’unica via per raggiungere il triplice obiettivo che tutti i sistemi sanitari dovrebbero perseguire (12): migliorare l’esperienza di cura del paziente, migliorare lo stato di salute delle popolazioni e ridurre il costo pro-capite per la spesa sanitaria. Nel percorrere la lunga e faticosa strada tracciata dal movimento less is more, occorre sempre ricordare agli innumerevoli scettici e detrattori che “L’articolo 32 della Costituzione tutela il diritto alla salute dei cittadini italiani, ma non garantisce loro un accesso illimitato e indiscriminato a servizi e prestazioni sanitarie� (13).