Secondo la definizione di Romanow “Non vi è uno standard su quanto un paese dovrebbe spendere per la salute. La scelta riflette la storia, i valori e le priorità di ciascuno. Il sistema sanitario è tanto sostenibile quanto noi vogliamo che sia�. Pertanto, il tema della sostenibilità non può essere affrontato in maniera assoluta, o solamente da un punto di vista finanziario, ma deve considerare una serie di elementi perché un SSN sostenibile deve centrare quattro ambiziosi obiettivi:

• rispettare le finalità costitutive, soddisfacendo i bisogni di salute e di servizi sanitari dei singoli e della collettività: promozione della salute, prevenzione delle malattie, recupero della salute, accompagnamento del fine vita;
• produrre benessere, generando risultati ottimali in termini di salute e di sanità;
• essere dinamico, ovvero in grado di reagire e adattarsi a cambiamenti culturali, sociali, tecnologici, economici, di aspettative ed epidemiologici;
• rispettare il futuro, evitando di compromette i bisogni e le aspettative delle generazioni future, non solo da un punto di vista sanitario.
  

Il tema della sostenibilità deve essere declinato in modo tale da rispettare i vincoli e le aspettative generate da diverse dimensioni, ovvero:

• Risorse: economiche, tecnologiche, strutturali, umane
• Sociale: equità, solidarietà, universalità
• Politica: modelli di sviluppo, modelli sociali, modelli organizzativi
• Globale: mobilità di beni e persone, fenomeni migratori per cause naturali, economiche o legate a conflitti, emergenze pandemiche
• Socio-sanitaria: bisogni, aspettative

Le soluzioni sinora adottate si sono limitate a ridurre la quantità di risorse disponibili (tagli lineari), senza modificare i comportamenti o considerare i cambiamenti in atto futuri: è giunto il momento di cambiare prospettiva, anche in termini di gerarchia dei bisogni. Nel nostro Paese, ad esempio, l’invecchiamento della popolazione e l’aumento di casi di anziani fragili e poli-patologici si scontra con un SSN caratterizzato da un elevato numero di medici specialisti, mentre occorrerebbero maggiori competenze internistiche, oltre a un ruolo proattivo della medicina generale e del personale infermieristico. Il carico delle patologie dementigene è elevato e crescente, ma si scontra con una carenza di servizi dedicati, soprattutto nelle regioni del centro-sud.

Dal punto di vista delle risorse allocate, negli anni abbiamo ridotto la spesa sanitaria agendo esclusivamente su tre elementi: risorse umane con il blocco del turnover, di cui presto dovremo rendere conto all’Europa; diminuzione della spesa farmaceutica, soluzione “facile� che, non accompagnata da interventi di sistema in grado di ridurre fenomeni di inappropriatezza prescrittiva, subirà inevitabilmente un’inversione di rotta considerato il costo elevato dei farmaci contro l’epatite C o di quelli oncologici; tagli alla medicina di base, che contrasta con i reali bisogni di salute del Paese, che sarebbero meglio soddisfatti da un potenziamento del territorio. In termini di diseguaglianze il nostro Paese, che presenta realtà equivalenti se non migliori di quelle di altri paesi europei, vive un profondo divario di natura geografica: l’analisi dell’accesso ai servizi e i dati del PNE dimostrano inequivocabilmente che chi vive nelle regioni del centro-sud ha meno possibilità di accesso e di fruizione di servizi sanitari rispetto ai cittadini del nord. Per risolvere il nodo della sostenibilità del SSN è indispensabile quindi cambiare radicalmente prospettiva, evitando di limitare l’analisi ai soli aspetti economici: occorre la capacità di anticipare i cambiamenti a medio e lungo termine, agendo su tutte le dimensioni, con particolare attenzione alla dismissione di competenze, pratiche e tecnologie prive di efficacia (disinvestimento) e alla riorganizzazione dei servizi assistenziali, ma anche promuovendo attività preventive e di promozione della salute efficaci, uno sviluppo ottimale e coerente delle risorse umane e politiche sanitarie efficaci in tutti gli ambiti di vita e di lavoro.