La clinical governance (CG) è “una strategia con cui le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale” (NHS White Paper: A First Class Service, 1998). Rileggendo la definizione originale di CG e accantonando le distorte interpretazioni generate dalla “libera traduzione” in governo clinico, è evidente che il principale obiettivo della CG è la valutazione continua e il progressivo miglioramento della qualità dell’assistenza.

L’aziendalizzazione del SSN ha progressivamente estremizzato il peso degli indicatori di efficacia e “confinato” la valutazione della qualità a quella percepita dagli utenti. Oggi, invece, l’attuazione della CG impone di integrare gli indicatori di qualità assistenziale nella valutazione e nel finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie. In particolare, attraverso la valutazione multidimensionale della qualità dell’assistenza che si articola in sei aree: sicurezza, efficacia, appropriatezza, coinvolgimento degli utenti, equità d’accesso, efficienza.

1. Sicurezza
E’ il grado con cui vengono evitati i potenziali rischi e minimizzati i danni conseguenti all’assistenza sanitaria. Pertanto, obiettivo prioritario di tutte le organizzazioni sanitarie è il risk management che, oltre all’applicazione degli strumenti, deve essere sostenuto da radicali progressi culturali e organizzativi. In particolare, solo considerando l’errore come “difetto del sistema e non del singolo professionista” è possibile mettere in atto adeguate contromisure per aumentare la sicurezza dei pazienti.

2. Efficacia
E’ la capacità di un intervento sanitario di ottenere gli esiti desiderati: riduzione della mortalità e della morbilità, miglioramento della qualità di vita dei pazienti. In altre parole, l’efficacia identifica l’entità dei benefici ottenuti dall’assistenza sanitaria. Tuttavia, la ricerca sugli esiti (outcomes research) è condizionata sia dall’affidabilità e completezza dei sistemi informativi, sia da altri determinanti della salute: fattori genetici e ambientali, cultura e condizioni socio-economiche. Inoltre, quando si confrontano gli esiti assistenziali ottenuti in periodi diversi o tra organizzazioni differenti (benchmarking) sono indispensabili appropriate tecniche statistiche (risk adjustment).

3. Appropriatezza
Un intervento sanitario è appropriato se viene erogato “al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata” (appropriatezza professionale), nonché “nel setting adeguato e dal professionista giusto” (appropriatezza organizzativa). Il miglioramento dell’appropriatezza professionale dovrebbe massimizzare la probabilità di effetti favorevoli (efficacia) e minimizzare quella di effetti avversi (sicurezza), oltre che ottimizzare le risorse, obiettivo primario dell’appropriatezza organizzativa.

4. Coinvolgimento degli utenti
Gli utenti hanno il diritto di partecipare alle modalità di erogazione e valutazione dei servizi sanitari e il loro coinvolgimento può apportare numerosi vantaggi: definire un linguaggio comune, migliorare l’appropriatezza della domanda, identificare priorità, aspettative e bisogni, fornire informazioni sugli esiti a breve e lungo termine, offrire opportunità per risolvere i problemi in partnership, sviluppare la conoscenza della percezione sociale di salute.

5. Equità d’accesso
Si riferisce alla possibilità che ha il singolo utente di accedere ai servizi sanitari. L’equità è condizionata da numerose variabili: appropriatezza degli interventi assistenziali, capacità dell’utente a raggiungere le sedi di erogazioni dei servizi, forme di rimborso delle prestazioni sanitarie. Un sistema sanitario equo e solidale dovrebbe garantire servizi essenziali a tutti i cittadini, indipendentemente da età, genere, razza, religione, residenza, grado d’istruzione, livello socio-economico.

6. Efficienza
Un sistema sanitario efficiente deve ottenere dalle risorse investite il massimo beneficio in termini di salute della popolazione. L’impossibilità di offrire “tutto a tutti” richiede la definizione di priorità per allocare le risorse in relazione a due dimensioni dell’efficienza economica: l’efficienza tecnica ha l’obiettivo di fornire la massima qualità dei servizi al costo più basso; l’efficienza allocativa definisce le modalità per ottenere dalle risorse disponibili il mix ottimale di servizi e prestazioni per massimizzare i benefici di salute. In altre parole, se l’efficienza allocativa influenza le decisioni di programmazione sanitaria, l’efficienza tecnica consente di minimizzare i costi. L’efficienza allocativa  - estremamente complessa - è poco utilizzata nel SSN, rispetto alla “ragionieristica” efficienza tecnica di cui si fa ampio esercizio, spesso in maniera impropria.

Tromboendoarteriectomia carotidea: quali indicatori misurare?
Le “istantanee” che hanno fotografato le sei dimensioni della qualità vengono integrate riportando un set multimensionale di indicatori nei pazienti sottoposti a tromboendoarteriectomia carotidea (TEA), sviluppato facendo riferimento alle linee guida dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e agli indicatori proposti dall’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) statunitense.

Domanda provocatoria per clinici e manager: quali categorie di indicatori si ritrovano nella scheda di budget della UO di chirurgia vascolare della vostra Azienda? Se nel 2009 persistono esclusivamente quelli di efficienza, l’attuazione della CG è ancora un lontano e forse irraggiungibile miraggio!

KEY POINTS

• La qualità dell’assistenza si articola in sei dimensioni: sicurezza, efficacia, appropriatezza, coinvolgimento degli utenti, equità d’accesso, efficienza
• L’attuazione della clinical governance prevede la valutazione multidimensionale della qualità assistenziale
• Tutte le categorie di indicatori devono essere integrati nei processi di governo aziendale, incluso il budget
• In un sistema di clinical governance deve essere ridimensionato il “pesoâ€� degli indicatori di efficienza
• I sistemi informativi aziendali, inadeguati per misurare indicatori di qualità, devono essere integrati con i database clinici