Background
L’assistenza sanitaria è in perenne e rapida evoluzione e oggi alla professione infermieristica viene richiesto di offrire approcci innovativi ai problemi di salute della popolazione. Questa sfida si può vincere sviluppando e utilizzando meglio e in maggior misura la ricerca scientifica, il cui fine ultimo è quello di produrre conoscenze da utilizzare nella pratica assistenziale2. Pertanto, considerato che la ricerca è uno strumento per migliorare la pratica professionale, gli infermieri dovrebbero essere coinvolti attivamente, sia nella produzione, sia soprattutto nell’integrazione delle migliori evidenze nella pratica quotidiana. Ovviamente ciò richiede strumenti per ricercare e valutare criticamente la letteratura scientifica, ovvero conoscere le principali fonti di informazioni clinico-assistenziali online ed essere in grado di utilizzarle2.

Anche se numerosi professionisti oggi ritengono necessario basare la propria pratica professionale sulle migliori evidenze scientifiche2, nel mondo sanitario e in particolare tra gli infermieri, esiste un certo ritardo nel considerare computer e internet strumenti di lavoro3. Tale ritardo dipende sia dalla scarsa propensione delle organizzazioni sanitarie a rendere disponibili ai professionisti sanitari fornire un numero adeguato di punti di accesso e collegamenti internet h 243, sia dalla resistenza degli stessi professionisti. Alcuni infermieri, infatti, non ritenengono eticamente corretto usare parte del proprio tempo lavorativo per leggere, perché lo percepiscono come un distogliere l’attenzione dal proprio dovere2.

Allo scarso incoraggiamento nel setting lavorativo3 si aggiungono altri ostacoli organizzativi: il basso livello di informatizzazione4, la carenza di linee dedicate, i fondi insufficienti per installare le connessioni, la scarsa collaborazione dei servizi informatici aziendali5. Infatti, dove l’accesso è stato potenziato o reso disponibile i professionisti hanno cominciato ad utilizzare le risorse online6,7,8.

Anche se la diffusione dell’Evidence-based Practice (EBP) e il crescente interesse per linee guida e percorsi assistenziali rappresentano un’opportunità per incrementare l’utilizzo del computer e l’accesso alle banche dati2,6, non esistono solo ostacoli organizzativi: molti studi riportano la mancanza di tempo9 o il tempo eccessivo per cercare le informazioni8,9, la scarsa dimestichezza con gli strumenti informatici3,4.

A fronte dei molteplici ostacoli, numerosi studi hanno dimostrato che esiste una stretta relazione tra disponibilità di informazioni cliniche di qualità e diversi aspetti della cura dei pazienti10: l’uso dei servizi bibliotecari e la maggior accessibilità delle risorse informative hanno effetti positivi sull’assistenza sanitaria tra cui la riduzione degli effetti avversi dei trattamenti11. Altri studi hanno valutato l’efficacia della formazione e dell’addestramento dei professionisti sull’utilizzo delle risorse bibliografiche online11,12,13: Cochrane Library, banche dati bibliografiche come MEDLINE e CINHAL, oltre a database di farmacologia/tossicologia per verificare dosaggi, controindicazioni e interazioni dei farmaci13; Cancer.gov e Medline Plus, molto meno Embase9. I professionisti che utilizzano tali risorse hanno generalmente competenze informatiche avanzate; in assenza di tali competenze vengono preferiti i motori di ricerca generali. Tutti i professionisti che usano le banche dati riportano difficoltà nell’aumentare la specificità della ricerca bibliografica con l’uso del thesaurus e dei limiti14.

Gli infermieri durante l’attività professionale integrano la propria esperienza con diverse fonti di informazione: in genere, preferiscono il confronto con altri colleghi, probabilmente perché già predisposti al contatto interpersonale3. Tra le fonti utilizzate il supervisore medico di riferimento e i vari consulenti medici, per quanto riguarda aspetti di diagnosi e trattamento, i manuali sull’uso dei farmaci, i testi di procedure e protocolli; i colleghi infermieri vengono consultati soprattutto per gli aspetti psicologici e sociali dell’assistenza15. Vengono menzionati anche gli informatori farmaceutici e i rappresentanti di presidi sanitari. Anche se tutte queste risorse sono di facile accessibilità non sempre risultano oggettive e aggiornate14.

Se l’accesso e l’utilizzo delle risorse online dovrebbe essere strettamente correlato alla presenza della biblioteca, sorprende l’uso minimo dei servizi bibliotecari, da parte degli infermieri, di altri professionisti sanitari6, e degli studenti per difficoltà di accesso, orari svantaggiosi, distanza2. Numerosi studi documentano che i professionisti sanitari non conoscono le risorse offerte dalla biblioteca, ritengono difficoltoso sia l’accesso sia la richiesta di supporto da parte dei bibliotecari; molti ritengono che si tratta di un servizio a uso esclusivo dei medici14. Secondo i professionisti sanitari il servizio bibliotecario dovrebbe essere direttamente coinvolto nella formazione da svolgersi nei luoghi di lavoro3.

Obiettivi
Lo scopo dello studio è di descrivere e comprendere meglio le modalità di utilizzo delle risorse online da parte degli infermieri italiani, identificando motivazioni e ostacoli sia individuali, sia legati all’organizzazione. Una migliore comprensione del fenomeno potrebbe contribuire a una diffusione più capillare dell’EBP.

Metodi
È stato progettato uno studio trasversale con l’invio postale di un questionario a un campione di infermieri. La popolazione oggetto dell’indagine è rappresentata dai 977 infermieri che lavorano in due dipartimenti affini (area critica) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma e del Presidio Ospedaliero NOCSAE dell’Azienda USL di Modena. E’ stato estratto un campione casuale di 520 unità ed inviati 522 questionari: 194 a Parma, 183 al Policlinico di Modena e 145 all’Ospedale NOCSAE di Baggiovara-Modena.

Il questionario “L’uso delle risorse online per la ricerca di informazioni cliniche e assistenziali� è stato costruito prendendo spunto da quelli allegati agli studi analizzati durante la revisione della letteratura. Successivamente, il questionario è stato valutato dalla bibliotecaria del CeVEAS di Modena, esperta dell’argomento. Questa prima valutazione ha portato ad alcune modifiche, tra cui la riduzione del numero di domande. Infine, il questionario è stato inviato a 20 infermieri e, in relazione ai feedback ricevuti è stato ulteriormente ridotto il numero delle domande e sono state modificate alcune opzioni di risposta, sino a giungere alla versione finale che prevede anche la possibilità di aggiungere commenti liberi.

Oltre a una sezione riservata ai dati socio-demografici, il questionario contiene domande relative ai seguenti aspetti:

• accesso alla rete
• tipo di risorsa online utilizzata
• frequenza d’uso delle risorse online
• autovalutazione della competenza di ricerca
• obiettivo principale dell’utilizzo di risorse online
• ostacolo principale all’utilizzo di risorse online
• fonte alternativa di informazioni cliniche più utilizzata
• frequenza a corso di formazione specifico
• interesse e attitudine individuale all’utilizzo di risorse online
• sensibilità della propria organizzazione all’utilizzo di risorse online

Risultati
Dopo un mese dall’invio sono stati restituiti 298 questionari: 112 dall’Ospedale di Parma, 102 dal Policlinico di Modena e 84 dal Presidio Ospedaliero NOCSAE di Baggiovara, con una percentuale di risposta complessiva del 57%. I dati sono stati analizzati con il software SPSS 15.0.

La maggior parte dei professionisti rispondenti è rappresentata da donne; l’età media è 37 anni, inferiore rispetto all’età media censita dalla Federazione IPASVI in Italia (42 anni); meno del 20% dichiara una formazione post-laurea. Solo il 60% dei rispondenti dichiara di avere accesso alla rete sul posto di lavoro, ma tale opportunità sembra più teorica che reale, considerate le difficoltà segnalate nella sezione aperta del questionario (Tabella 1).

L’accesso a internet sul posto di lavoro risulta maggiore a Parma rispetto a Modena (p = 0.0001); ovunque risultano avvantaggiati gli infermieri coordinatori (p = 0.017) e i professionisti che hanno anche una formazione post-laurea (p = 0.007). D’altronde la posizione lavorativa è strettamente collegata al titolo di studio (p = 0,0001).

Circa il 55% degli infermieri dichiara di utilizzare esclusivamente i motori di ricerca come fonte di informazioni cliniche e di non conoscere nessuna tra le banche dati citate nel questionario; il rimanente 40% degli intervistati si divide equamente tra i professionisti che utilizzano anche siti specialistici e di organizzazioni scientifiche e quelli che conoscono anche le banche dati e, pertanto, utilizzano fonti di informazioni multiple (Tabella 2).

La banca dati più nota e utilizzata, grazie anche all’accesso gratuito, è MEDLINE; altre banche dati, tra cui CINAHL, quella più tipicamente infermieristica, non sono note alla maggior parte degli infermieri (Tabella 3).

L’ambito lavorativo e il possesso di una formazione post-laurea sembrano orientare verso una modalità di ricerca di informazioni più raffinata, caratterizzata dall’uso di più fonti, tra cui le banche dati. Rispetto alla frequenza di utilizzo, circa il 74% degli infermieri dichiara di utilizzare le risorse online da ogni giorno ad almeno 1 volta alla settimana (Tabella 4).

L’autovalutazione sulle proprie capacità di ricerca è positiva/molto positiva per il 50% dei rispondenti, mentre per il 33% le proprie competenze sono appena “sufficienti� (Tabella 5). Il controllo di attendibilità della risposta precedente, ovvero la frequenza di successo nella ricerca da invece un risultato positivo per il 76% dei rispondenti. Da ciò emerge che l’autovalutazione è sovrastimata rispetto alla frequenza di successo della ricerca (Tabella 6).

Solo il 20% (n = 67) ha frequentato corsi specifici sulla ricerca bibliografica e in questo gruppo sono più rappresentati gli infermieri con una formazione post-laurea (p = 0.001). Esiste una correlazione positiva tra la frequenza ai corsi specifici e l’utilizzo di più fonti di informazioni, tra cui le banche dati (p = 0.017).

Gli obiettivi principali dell’utilizzo di risorse online sono principalmente colmare gap di conoscenze cliniche e mantenere aggiornati procedure, protocolli e istruzioni operative; la collaborazione a progetti di ricerca è un obiettivo minimale (Tabella 7).

Gli ostacoli più frequenti sono la mancanza di tempo e la scarsa conoscenza della lingua inglese. Questa risposta, seppur sempre prevedibile, costituisce un indicatore di cui tenere conto per la formazione di base dell’infermiere. Altri ostacoli sono le difficoltà informatiche e la mancanza di formazione specifica (Tabella 8).

Nonostante i limiti e le difficoltà evidenziate nell’utilizzo di risorse online gli infermieri dichiarano di usare altre fonti di aggiornamento: corsi di formazione organizzati a livello aziendale (32,5%), consulto con i colleghi (26,2%), libri e riviste personali (17,3%), convegni esterni (15%). Solo il 6,6% dichiara di utilizzare libri e riviste disponibili in biblioteca; esiguo (2,5%), il ruolo degli informatori dell’industria. Tutti i dati raccolti sono in linea con quelli di analoghe survey internazionali.

Infine, i rispondenti dichiarano un grado di accordo elevato tra l’84 ed il 90%, rispetto alla possibile ricaduta positiva sull’assistenza ai pazienti e sulla legittimità dell’utilizzo delle risorse online nel proprio lavoro. Si schierano invece in sostanziale parità di fronte al quesito che riguarda l’incoraggiamento dell’organizzazione a utilizzare le fonti di informazioni online.

Quando confrontabili i dati non si discostano significativamente nemmeno da quelli che l’audit regionale ha rilevato nella Stroke Unit già attiva all’Ospedale Maggiore (tabella 2). Lo scostamento più significativo ha riguardato la prescrizione della TAO e, soprattutto, la non esplicitazioni della presenza di controindicazioni nei pazienti con ictus cardioembolico. Si tratta di un indicatore importante che interessa l’unico trattamento realmente efficace nella prevenzione secondaria dell’ictus in questa specifica categoria di pazienti. Per questo indicatore si rende necessario attuare un progetto di miglioramento. La corrispondenza fra diagnosi clinica e SDO e la effettuazione di NIH-SS all’ingresso sono solo leggermente inferiori all’audit regionale: considerate come la fisiologica conseguenza della fase iniziale di attivazione della Stroke Care, verranno comunque anch’esse verificate nel re-audit del 2011.
La differenza nei setting di dimissione come nella mortalità potrebbero dipendere dal case-mix o da una diversa realtà organizzativa. I percorsi saranno monitorati nel re-audit ma senza definire obiettivi specifici.

Limiti
Il principale limite dello studio è rappresentato dallo strumento utilizzato di cui è stata testata soltanto la validità di contenuto con un giudizio qualitativo16; altro limite è rappresentato dalla bassa percentuale di rispondenti al questionario. Infine, l’applicabilità dei dati riguarda solo gli infermieri di area critica, mentre sarebbe stato interessante includere tutte le professioni sanitarie presenti all’interno dell’ospedale, per individuare differenze ed analogie di comportamento fra diversi professionisti.

Conclusioni
L’uso delle risorse online per la ricerca delle informazioni clinico-assistenziali da parte degli infermieri è ancora limitato e condizionato da numerosi ostacoli, tra cui la scarsa familiarità con la lingua inglese che deve stimolare a migliorare le competenze linguistiche sia nella formazione di base che in quella continua.

A fronte di un’enorme mole di informazioni disponibili, è difficile per il singolo professionista, sintetizzarle e valutarne validità interna, rilevanza clinica e applicabilità; ciò potrebbe costituire l’attività di un gruppo di professionisti competenti per fornire un servizio al resto dello staff sanitario2.

L’organizzazione, oltre a fornire l’accesso alla rete, dovrebbe coinvolgere, ove esistenti, le biblioteche biomediche: i bibliotecari, grazie alle loro competenze avanzate, potrebbero fornire assistenza alla ricerca bibliografica, organizzando corsi di formazione, in pratica avvicinando il servizio alla clinica, in modo da coinvolgere il maggior numero di professionisti. Utile un servizio di reference sempre disponibile in rete che, partendo da un loro quesito di ricerca, fornisca dei risultati mirati e già selezionati2. I bibliotecari dovrebbero anche farsi carico di informare sistematicamente gli utenti dei frequenti cambiamenti/aggiornamenti delle risorse disponibili3.

Anche i pazienti e le loro famiglie utilizzano internet per cercare informazioni sanitarie e questo aspetto non è mai stato valutato. Lo sviluppo delle capacità degli infermieri nell’accedere ed utilizzare le risorse online è un presupposto chiave per discriminare le fonti attendibili e poter assistere i pazienti e le loro famiglie nell’utilizzo di questo strumento8.