Background
La somministrazione di farmaci per via orale o enterale ai pazienti anziani fragili comporta spesso la necessità di “alterarne� la struttura: la pratica di aprire o tritare le compresse e/o camuffarle nel cibo sembra essere infatti abbastanza comune nelle residenze sanitarie assistenziali (RSA) per facilitare agli ospiti, affetti da disfagia e/o con ridotta compliance conseguente a disturbi psico-comportamentali, l’assunzione della terapia prescritta.

Il fenomeno è stato riscontrato nell’80% delle nursing homes inglesi (corrispondenti alle nostre RSA) incluse nello studio di Wright (1): secondo quanto dichiarato dagli infermieri coinvolti nell’indagine i farmaci venivano tritati o aperti prima della somministrazione per circa 2/3 dei residenti. In un altro studio condotto in 10 nursing homes nel sud dell’Australia, su 586 residenti è stato osservato che il 34% (408/1207) delle somministrazioni di farmaci avveniva in forma alterata (2). Più recentemente, Kirkevold et Engedal hanno rilevato che la pratica di triturazione/apertura dei farmaci avviene nel 23% dei residenti nelle nursing homes norvegesi (3). La triturazione rientra tra gli errori più frequenti di somministrazione della terapia, come osservato da Van Den Bemt PM et coll. che la rilevano nel 73% (312/428) dei casi (4). Anche Haw et al. hanno riscontrato che il 30% (111/369) degli errori sono associati alla triturazione/apertura di farmaci, sebbene consentita, per superare le difficoltà di assunzione per problemi di deglutizione (5).

D’altra parte, tale pratica può causare vari problemi: alterare la formulazione dei farmaci può aumentarne la tossicità, determinarne l’instabilità, diminuirne l’efficacia e renderli meno appetibili. Inoltre, i farmaci a rilascio prolungato o controllato mantengono un livello ematico costante di principio attivo per 8, 12, o 24 ore: tritare o aprire una di queste formulazioni prima della somministrazione può influenzare la velocità di assorbimento del farmaco e, di conseguenza, incrementare i livelli ematici del farmaco e i potenziali effetti tossici.

Alterare compresse o capsule gastroresistenti comporta la distruzione/rimozione del rivestimento, progettato per mantenere il farmaco intatto, finché non passa attraverso lo stomaco e raggiunge l’intestino. Il rivestimento serve a proteggere lo stomaco da effetti lesivi (come l’acido acetilsalicilico rivestito e il solfato ferroso), oppure evitare una diminuzione dell’effetto o l’inattivazione da parte dei succhi gastrici. La triturazione e la somministrazione di uno di questi farmaci per via orale o attraverso sonda/stomia gastrica può aumentare il rischio di effetti avversi gastrointestinali o diminuire i benefici del farmaco (6,7).

Una questione controversa riguarda la quantità di farmaco persa in seguito alla triturazione con i diversi ausili (mortaio o tritapastiglie): a tal proposito, in uno studio recente condotto in un ospedale italiano da Palese et al., non è stata rilevata nessuna differenza statisticamente significativa tra i due ausili (8). Inoltre, la triturazione crea un potenziale pericolo per la salute degli infermieri, in quanto la frantumazione e la movimentazione delle polveri senza protezione di guanti o maschera, espone gli infermieri al rischio di allergie e intossicazioni da contatto ed inalazione, in particolare con farmaci citotossici (6,7).

L’alterazione della forma farmaceutica non rappresenta la sola criticità legata alla somministrazione della terapia in ambito geriatrico. Molto diffusa è anche la pratica, spesso conseguente alla triturazione, di somministrare i farmaci camuffati nel cibo o nelle bevande. La prevalenza dei pazienti assistiti nelle nursing homes che assume una terapia camuffata negli alimenti o nelle bevande va dall’1,5% al 31% (9). Gli anziani che assumono farmaci camuffati presentano deficit cognitivi, dipendenza nelle attività di vita quotidiana, agitazione e difficoltà di apprendimento (10). Il camuffamento dei farmaci è più frequente nelle unità di cura specializzate (come i nuclei Alzheimer presenti in Italia) rispetto alle unità ordinarie delle RSA, sia per una scarsa compliance, che per le difficoltà di deglutizione, tipiche delle persone con demenza avanzata (9,10).

Obiettivi
Analizzare la pratica della somministrazione dei farmaci alterati (tritati o aperti), considerando qualsiasi farmaco, in forma di compressa o capsula, somministrato per via orale o attraverso sonde nutrizionali permanenti, quali il sondino naso gastrico (SNG) e la gastrostomia percutanea endoscopica (PEG). In particolare, lo studio intendeva conoscere: (a) la prevalenza della somministrazione farmaci tritati e camuffati; (b) le procedure di preparazione e di somministrazione della terapia; (c) la conformità dei farmaci tritati e camuffati alle indicazioni farmaceutiche; (d) le possibili interazioni farmaco-farmaco e farmaco-cibo tra i farmaci più frequentemente somministrati. Infine, si intendeva proporre strategie preventive, tra cui la verifica delle forme farmaceutiche alternative disponibili.

Metodi
È stato effettuato uno studio trasversale in tre RSA milanesi, sedi di tirocinio convenzionate con il Corso di Laurea in Infermieristica dell’Università degli Studi di Milano: Provincia Religiosa di San Marziano di Don Orione-Piccolo Cottolengo (PRSM-DO), Polo Geriatrico Riabilitativo San Faustino (PGR-SF) e la Fondazione Don Gnocchi -Istituto Palazzolo (FDG-IP). Per la rilevazione e il trattamento dei dati è stata richiesta e ottenuta l’autorizzazione dai rappresentanti legali delle tre RSA.

Nell’indagine sono stati inclusi tutti gli ospiti residenti, fatta eccezione per l’Istituto Palazzolo in cui, considerata la numerosità degli ospiti e la dimensione della struttura (n=619 posti letto accreditati), è stato selezionato un campione rappresentativo. In relazione al tipo di dati da rilevare, sono stati impiegati diversi metodi: osservazione sistematica, analisi documentale, intervista.

Attraverso l’analisi della documentazione clinica, composta dal fascicolo socio-assistenziale e sanitario (FaSAS) e la scheda di osservazione intermedia dell’assistenza (SOSIA), sono state rilevate le caratteristiche demografiche e cliniche degli ospiti (box 1). La preparazione e la somministrazione della terapia orale ed enterale delle ore 8.00 (momento in cui il numero di farmaci somministrato è generalmente maggiore) è stata rilevata da un ricercatore addestrato, attraverso un’osservazione sistematica e puntuale (box 2). Le procedure di preparazione e somministrazione sono state rilevate attraverso osservazione e/o intervista all’infermiere in servizio nel nucleo in cui è stata effettuata l’indagine (box 3).

Per facilitare le rilevazioni è stato predisposto un prontuario dei farmaci contenente la denominazione del principio attivo dei farmaci più frequentemente prescritti ai residenti di due RSA (PRSM-DO e PGR-SF). A tal fine, è stata utilizzata l’applicazione per iPhone/iPad, “Farmacia - Il Prontuario� ver. 2.8, sviluppata da Torrinomedica e da Logica Informatica.

Prima di avviare la rilevazione sistematica è stato condotto un test pilota in un nucleo ordinario della RSA PRSM-DO, per valutare eventuali ostacoli e rilevare i tempi di osservazione.

La rilevazione, previa autorizzazione delle direzioni delle strutture, è stata effettuata tra gennaio e febbraio 2012: sono stati impiegati 20 giorni di osservazione in 20 nuclei, alcuni dei quali accorpati in unità operative gestite da un unico infermiere. Il tempo medio impiegato per l’osservazione del processo di somministrazione della terapia, l’analisi documentale e l’intervista in ciascun nucleo è stato di 7 ore.

Per l’analisi dei dati è stato utilizzato il software statistico SPSS ver. 19.0. Sono state calcolate la prevalenza, le frequenze assolute/relative e per le variabili continue, media, deviazione standard, mediana, range interquartile, minimo e massimo. La normalità delle distribuzioni dei punteggi delle scale di valutazione (Barthel Index, MMSE, CIRS) è stata valutata mediante lo Shapiro-Wilk W test. Sono state inoltre verificate eventuali differenze tra la somministrazione di farmaci alterati e le caratteristiche dei pazienti, utilizzando il Wilcoxon ranksum test per campioni indipendenti per le variabili continue e il Chi quadrato per le proporzioni. Le differenze sono state considerate statisticamente significative ad un livello di a<0.05. Tutti i test sono a due code.

Attraverso un’analisi secondaria, è stato possibile verificare se la somministrazione dei farmaci assunti per via orale in modo alterato era conforme alle indicazioni farmaceutiche. A tal fine, sono state consultate le schede tecniche dei farmaci del prontuario farmaceutico di Torrinomedica (11) e il sito dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (12) per la verifica dei principi attivi autorizzati.

Risultati
Lo studio ha coinvolto 697 residenti, di cui 607 da nuclei ordinari e 90 da unità specializzate per la malattia di Alzheimer (tabella 1). Gli ospiti erano prevalentemente donne con un’età media di 86 anni e la maggior parte presentava pluripatologie di gravità moderata, dipendenza totale o grave nelle ADL e deficit cognitivi di grado medio-grave (tabella 2).

Gli ospiti assumevano mediamente 7.5 farmaci al giorno (tabella 2): la via di somministrazione prevalente era quella orale (90% degli ospiti) e in misura minore PEG (5.5%) o SNG (1%). Il 40% degli ospiti (273/684) assumeva la terapia in modo alterato (compresse tritate e/o capsule aperte). Anche se i farmaci venivano somministrati in modo alterato nl 51% degli ospiti residenti nei nuclei Alzheimer e nel 38.2% di quelli residenti nei nuclei ordinari, tale differenza non risulta statisticamente significativa. Secondo le interviste somministrate agli infermieri, le motivazioni dell’alterazione erano principalmente le difficoltà di deglutizione (75%) e la presenza di disturbi psico-comportamentali (es. rifiuto ed espulsione della terapia).

Dopo aver escluso dalle analisi gli ospiti che non assumevano la terapia alle ore 8.00 (n=13) e quelli che assumevano terapia per via enterale (n=32), si è osservato che la terapia orale era camuffata nel cibo o nelle bevande al 20% dei residenti. Tale pratica era più frequentemente adottata per gli ospiti residenti nei nuclei Alzheimer (9.5%), rispetto a quelli dei nuclei RSA ordinari (17%), p<0.001. Dall’analisi dei dati è emerso inoltre che circa il 30% delle somministrazioni erano alterate e che il 43% dei farmaci veniva alterato inappropriatamente. I farmaci più frequentemente alterati (non in conformità con le istruzioni farmaceutiche descritte nelle schede tecniche) erano gli inibitori della pompa protonica, come il pantoprazolo e l’omeprazolo (tabella 3).

Gli ospiti che assumevano la terapia alterata, rispetto a quelli che la prendevano integra, assumevano meno farmaci (p<0.001), ma erano maggiormente dipendenti nelle ADL e nell’alimentazione, avevano ridotta capacità cognitiva (p<0.001), anche se si presentavano clinicamente stabili (valutato con CIRS-severità; p=0.004). Invece, l’età e la pluripatologia (valutata con CIRS-comorbidità) non erano fattori associati in maniera statisticamente significativa con la somministrazione di farmaci alterati. Inoltre, è stata osservata una differenza statisticamente significativa tra l’assunzione di farmaci camuffati e la capacità cognitiva e funzionale (p<0.001 per entrambi le variabili).

In nessuna struttura esisteva una procedura aziendale per la somministrazione di farmaci alterati; in tutte le strutture la preparazione della terapia era eseguita dall’infermiere, per lo più al momento della somministrazione (>80%), oppure il giorno prima (15%) o un’ora prima della somministrazione (3%). Per la somministrazione della terapia, invece, considerato che alcuni ospiti necessitavano di aiuto nell’assumere la colazione (che per lo più coincide con l’assunzione della terapia delle ore 8.00), l’infermiere si avvaleva nel 47% dei casi del supporto di un operatore socio sanitario (OSS), o di un ausiliario socio assistenziale (ASA).

In tutte le unità operative, i farmaci venivano tritati contemporaneamente e l’ausilio utilizzato era un tritapastiglie unico per tutti gli ospiti. La detersione con acqua e sapone era effettuata nel 62.5% dei nuclei al termine della somministrazione della terapia oraria, come rilevato durante le osservazioni. Nei restanti casi, in relazione alle risposte fornite dagli infermieri, la detersione avveniva alla fine del turno o a fine giornata. è emerso inoltre che la sostituzione del tritapastiglie è prevista generalmente nel 62.5% dei casi alla rottura, ogni 15 giorni circa (12.5%), una volta al mese (9.4%), ogni 2 mesi (6.3%), oppure ogni settimana (6.3%), in base alla frequenza di utilizzo.

In merito alle interazioni farmacologiche, attraverso un’analisi esplorativa, è stata valutata l’associazione tra la furosemide (uno dei principi attivi più frequentemente assunto) con altri farmaci e alimenti somministrati contemporaneamente. Il prednisone (48%), l’acido acetilsalicilico (33%), l’enalapril maleato (31%) e il ramipril (29%) sono risultati essere i principi attivi più frequentemente somministrati insieme alla furosemide, sia in forma integra che tritata. La somministrazione di furosemide si è verificata nel 77% dei casi durante o subito dopo la colazione. Inoltre, il 6% degli ospiti assumeva la furosemide insieme alla marmellata o al budino prima della colazione, contrariamente alle indicazioni che prevedono la somministrazione a digiuno.

Discussione
Nel campione esaminato lo studio ha rilevato che la somministrazione di farmaci alterati avviene nel 40% degli ospiti delle RSA. Tale percentuale è superiore a quella rilevata da Kirkevold (3) nelle nursing homes norvegesi (23%) e da Caussin (13) nelle unità geriatriche acute, riabilitative e assistenziali a lungo termine di un ospedale francese (32.3%). Il numero di farmaci/die assunti dagli ospiti sono simili a quelli riportati da Seifert & Johnston (14). I motivi del ricorso alla triturazione (difficoltà della deglutizione, rifiuto della terapia) sono simili a quelli riportati da Kirkevold (10).

Per quanto riguarda la somministrazione di farmaci camuffati, è stata invece rilevata una prevalenza lievemente inferiore allo studio di Kirkevold (20.2% vs 23.3%) (10). Similmente ad altri studi (3,10), la somministrazione di farmaci alterati e camuffati risultava maggiore nei nuclei Alzheimer, rispetto alle unità ordinarie RSA e per gli ospiti particolarmente compromessi in termini di capacità cognitive e funzionali.

Il 43% dei farmaci veniva alterato inappropriatamente, contravvenendo alle indicazioni del produttore. Oltre ad alcuni farmaci come i gastroresistenti e quelli a rilascio prolungato, molti altri non possono essere tritati a causa della loro formulazione (es. compresse rivestite, compresse orosolubili) e delle indicazioni terapeutiche. Tuttavia, raramente nelle istruzioni farmaceutiche vengono riportate informazioni chiare sulla possibilità di triturare le compresse o di aprire le capsule. Infatti, per alcuni farmaci coinvolti nel presente studio non è noto se possono essere tritati (tabella 4).

Il confronto tra i farmaci che non possono essere tritati, riportati da numerosi prontuari di altri paesi europei e americani (6,15,16), con i farmaci rilevati è stato arduo, sia perché talora il principio attivo assume un nome differente sia perché molte forme farmaceutiche non vengono prodotte in Italia. Basandoci sui farmaci più frequentemente tritati, si è provveduto a ricercare formulazioni alternative (es. soluzioni orali, compresse effervescenti, orosolubili, etc.) prodotte dalle case farmaceutiche italiane (tabella 5). D’altra parte, in Italia per numerosi farmaci non esistono al momento forme alternative (tabella 6).

Dall’analisi emerge inoltre che nel processo di triturazione veniva utilizzato un unico tritapastiglie per tutti i residenti, diversamente da quanto riportato da Paradiso, che aveva riscontrato un utilizzo condiviso inferiore (77% collettivo vs. 23% individuale) (2) e da Coussin (individuale per circa il 60% dei pazienti) (13). La condivisione dello stesso dispositivo, correlata a una mancata detersione tra una triturazione e l’altra, è una pratica rischiosa: la triturazione contemporanea di diversi farmaci può comportare infatti interazioni tra le molecole, con conseguenti reazioni avverse al momento della somministrazione. Inoltre, la mancata detersione tra le diverse triturazioni potrebbe comportare reazioni allergiche o ulteriori interazioni dovute ai residui di farmaco (7,17).

Lo studio mette in luce la necessità di presidiare e approfondire la problematica della somministrazione di farmaci alterati, e di predisporre eventuali azioni preventive a vari livelli. Le raccomandazioni ministeriali (18), in merito alla prevenzione degli errori terapeutici, non contemplano la prassi della triturazione/apertura delle compresse. La gestione dei processi terapeutici negli anziani, per la complessità e l’elevato rischio clinico che comporta, richiede competenze avanzate, aggiornate e integrate. La formazione continua sembra essere efficace nell’aumentare la consapevolezza e la competenza infermieristica nella gestione terapeutica (17,19,20,21). L’utilizzo di programmi informatici può rappresentare un valido aiuto per la gestione delle politerapie, sia per la prevenzione delle interazioni farmacologiche, che in termini di alert sulla modalità di preparazione e di somministrazione. La predisposizione di set specifici per la somministrazione della terapia enterale, che includono anche tritapastiglie individuali, insieme ad interventi quali la gestione informatica dei farmaci e la consulenza del farmacista soprattutto per la verifica di forme farmaceutiche alternative si sono dimostrati efficaci nel ridurre gli errori terapeutici (20,21). L’aggiornamento delle conoscenze, la gestione del rischio clinico, la multidisciplinarietà e l’integrazione tra i principali professionisti sanitari (medico, infermiere, farmacista, risk manager), costituiscono le fondamenta per la corretta gestione della somministrazione della terapia orale. (4,14,20,21)

Inoltre, nell’ambito della terapia enterale è risultato efficace identificare tramite etichette i pazienti portatori di sonde gastroenteriche e utilizzare brevi istruzioni operative, meglio se disponibili sul foglio di terapia (4-22).

Limiti
Oltre ai bias conseguenti alla presenza dell’osservatore, che potrebbe avere influenzato gli infermieri durante il processo di somministrazione, i limiti dello studio sono riconducibili innanzitutto alla limitata rappresentatività della popolazione anziana istituzionalizzata in RSA. Infatti, se ci si riferisce alla città di Milano (n= 9.097 ospiti) il campione incluso (n=697 partecipanti) rappresenta l’8% di tutti i residenti nelle RSA e solo l’1.2% degli ospiti di tutte le RSA della Lombardia (circa 60.000 secondo i dati forniti dalla regione Lombardia al novembre 2011) (23). Pertanto i risultati hanno una limitata generalizzabilità.

In secondo luogo, le diverse unità di misura utilizzate dagli altri autori (prevalenza riferita ai pazienti, frequenza riferita al totale delle somministrazioni, frequenza riferita dagli infermieri) hanno limitato il confronto dei risultati. I risultati del presente studio sono stati confrontati principalmente con quello di Kirkevold (3,10), che misura il fenomeno riferendosi al paziente.

Infine, l’analisi delle interazioni farmaco-farmaco, farmaco-alimenti si è rivelata molto complessa ed è stata effettuata solo la verifica delle interazioni delle furosemide con altri farmaci (enalapril maleato, acido acetisalicilico, prednisone, ramipril) somministrati contemporaneamente.

Conclusioni
La triturazione dei farmaci, se non conforme alle indicazioni farmacologiche, può essere considerata una procedura inappropriata, da includere tra i potenziali errori di terapia. Inoltre, la triturazione e l’apertura dei farmaci pone gli infermieri che somministrano la terapia a rischio di eventi avversi (intolleranze, allergie, teratogenesi, problemi respiratori), dovuti alla manipolazione e all’inalazione delle polveri di farmaci quali antibiotici e citotossici. Di conseguenza, questa pratica rappresenta per la comunità infermieristica un’area da considerare attentamente, al fine di prevenire sia reazioni avverse nei pazienti, sia malattie professionali.

È auspicabile che, per le compresse non triturabili (rivestite, gastroresistenti, a lento rilascio, etc.) e per le capsule, l’industria renda disponibili altre formulazioni di pari efficacia, ma più sicure. La farmaceutica geriatrica dovrà necessariamente evolvere al pari di quella pediatrica, in considerazione dell’aumento della popolazione anziana, caratterizzata da una maggiore aspettativa di vita, ma al tempo stesso da maggiori comorbidità, disabilità e necessità di poli-farmacoterapia.

Infine, a tutti i livelli dovrebbero essere implementati programmi multidimensionali e multidisciplinari, che tengano conto della verifica delle forme farmaceutiche alternative attualmente disponibili, per diminuire i rischi di effetti avversi e gli errori terapeutici da somministrazione di farmaci alterati.