L’incidenza della tubercolosi (TBC) nel Regno Unito rimane elevata rispetto ad altri paesi dell’Europa occidentale (1): questa patologia colpisce in maniera particolare gruppi emarginati, quali soggetti senza fissa dimora o che risiedono in abitazioni di fortuna, che appartengono alle classi più povere, con problemi di droga e persone provenienti da paesi ad elevata incidenza di TBC (2). Tuttavia, molti casi sono prevenibili con misure di sanità pubblica e la maggior parte dei pazienti con TBC possono essere trattati. Questo articolo sintetizza le più recenti raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sulla diagnosi, gestione e prevenzione della TBC (1). Questa linea guida aggiorna quella del 2011 (3) e integra la linea guida di sanità pubblica sull’identificazione e gestione della TBC nei gruppi emarginati (4).

Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida — Guidelines Development Group (GDG) — e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Diagnosi di infezione latente
Il box 1 riporta i princìpi generali per l’identificazione dell’infezione latente.

1.1. Bambini e giovani che sono stati a stretto contatto con casi di tubercolosi

• Per i bambini di età <2 anni che sono stati a stretto contatto con soggetti affetti con TBC polmonare o laringea fare riferimento alla figura 1. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Eseguire il test Mantoux a soggetti di età compresa tra 2 e 17 anni, che sono stati a stretto contatto con soggetti con TBC polmonare o laringea. Se negativo, dopo 6 settimane eseguire il test IGRA (interferon γ release assay) e ripetere il test Mantoux. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Considerare esclusivamente l’IGRA test nei bambini e nei giovani se il test Mantoux è indisponibile o non fattibile, incluse le situazioni in cui è necessario effettuare il test su un numero elevato di soggetti. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’esperienza e opinione del GDG]

1.2. Soggetti immunocompromessi

• Effettuare una valutazione specialistica in bambini e giovani immunocompromessi a rischio di TBC. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Negli adulti gravemente immunocompromessi a rischio di TBC (inclusi i soggetti HIV-positivi e CD4 <200×106 cellule/L o sottoposti a trapianto di organo solido o allogenico di cellule staminali), eseguire l’IGRA test e il test Mantoux. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da molto bassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’esperienza e opinione del GDG]
• Per le altre categorie di adulti immunocompromessi a rischio di TBC, considerare l’esecuzione dell’IGRA test da solo o associato al test Mantoux. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’esperienza e opinione del GDG]
  

1.3. Immigrati da paesi ad elevata incidenza

• Eseguire il test Mantoux o, se non disponibile, l’IGRA test. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata, su un’analisi economica e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

2. Diagnosi di malattia tubercolare attiva (tabella)

• Richiedere il test rapido di amplificazione dell’acido nucleico - nucleic acid amplification test (NAAT) — per il Mycobacterium tubercolosis complex sul campione primario se:
  • c’è il sospetto clinico di TBC
  • il soggetto è HIV-positivo
  • il test rapido potrebbe modificare la terapia
  • si prevede di testare un elevato numero di contatti del caso
  [Raccomandazione basata su studi trasversali di qualità molto bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• In soggetti di età ≤15 anni solitamente è necessario un solo NAAT per tipologia di campione (es. espettorato spontaneo, indotto o lavaggio gastrico). [Raccomandazione basata su studi trasversali di qualità da molto bassa a moderata e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• In caso di diagnosi di TBC attiva, informare chi di competenza per valutare la necessità di tracciare tempestivamente i contatti e disporre le misure di controllo dell’infezione (box 2). [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

3. Tubercolosi multifarmaco-resistente

• Richiedere il NAAT per la resistenza alla rifampicina se esistono fattori di rischio per resistenze multi-farmaco:
  • pregressa terapia farmacologica per TBC, in particolare con scarsa aderenza
  • contatto con un caso noto di TBC multifarmaco-resistente
  • nascita o residenza in un paese identificato dall’OMS con percentuale elevata (≥5%) di nuovi casi di TBC multifarmaco-resistenti 5 (figura 2).
  [Raccomandazione basata su studi trasversali di qualità bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Iniziare le misure di controllo dell’infezione (box 2) [Raccomandazione basata su studi trasversali di qualità bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Se il NAAT per la resistenza alla rifampicina è positivo:
  • continuare con le misure di controllo dell’infezione sino a quando non sia stata esclusa la malattia tubercolare polmonare o laringea.
  • affidare il trattamento ad un team multidisciplinare esperto nella gestione di TBC multifarmaco-resistente.
  • prescrivere terapia con almeno sei farmaci a cui il micobatterio è verosimilmente sensibile.
  • testare la resistenza ai farmaci di seconda linea.
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

4. Trattamento dell’infezione latente

• Trattare i soggetti con TBC latente, compresi quelli HIV-positivi o di età <65 anni, con:
  • 3 mesi di isoniazide (con piridossina) e rifampicina, oppure
  • 6 mesi di isoniazide (con piridossina)
  [Raccomandazione basata su network meta-analisi di trial clinici controllati randomizzati di qualità molto bassa, su un’analisi economica e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Scegliere il regime terapeutico in base alle caratteristiche cliniche del soggetto: es. 3 mesi di isoniazide (con piridossina) e rifampicina se c’è rischio di epatotossicità, oppure 6 mesi di isoniazide (con piridossina) in caso di possibili interazioni con le rifamicine (es. in soggetti HIV-positivi o sottoposti a trapianto). [Raccomandazione basata su network meta-analisi di trial clinici controllati randomizzati di qualità molto bassa, su un’analisi economica e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Se i soggetti a rischio di sviluppare TBC attiva (box 3) non sono mai stati trattati per qualsiasi motivo per TBC latente, informarli dei rischi e dei sintomi della TBC. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

5. Trattamento della malattia attiva

• Se le caratteristiche cliniche sono compatibili con una diagnosi di TBC, iniziare il trattamento (box 4) senza attendere i risultati delle colture e continuare il regime terapeutico avviato anche se le successive colture risultano negative. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

6. Compliance

• I TBC case manager dovrebbero sviluppare per i pazienti con diagnosi di TBC un piano di assistenza socio-sanitaria e sostenerli nel completare la terapia con successo. In particolare dovrebbero:
  • eseguire una valutazione del rischio in tutti i soggetti con TBC per identificare i loro bisogno e se occorre potenziare la gestione del caso (pacchetto terapeutico personalizzato che include azioni di supporto quali l’osservazione
  • diretta della terapia — directly observed therapy (DOT) (box 5)
  • educare il soggetto sulla TBC e sul suo trattamento
  • sviluppare un piano di assistenza individuale condiviso con il paziente
  • ottenere il consenso del paziente al piano e concordare una data di rivalutazione
  • coordinare la pianificazione della dimissione, in particolare per le persone in DOT
  • individuare appropriate modalità di supporto da parte di colleghi e organizzazioni di volontariato
  [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Il team multidisciplinare dovrebbe implementare ulteriori strategie (box 6) per incoraggiare i soggetti a seguire il piano terapeutico e prevenire l’interruzione precoce del trattamento. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

7. Riprendere la terapia dopo interruzione per effetti avversi

• Nei soggetti che hanno interrotto la terapia per epatotossicità farmaco-indotta, valutare altre possibili cause di epatite acuta. Attendere fino a quando i livelli di transaminasi e bilirubina diminuiscono e i sintomi da epatotossicità si sono risolti, quindi reintrodurre in sequenza ciascuno dei farmaci anti-TBC a dosaggio pieno per un periodo ≤10 giorni, iniziando con etambutolo e isoniazide o rifampicina. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità molto bassa e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Nei soggetti con forme severe o altamente contagiose che devono interrompere la terapia standard a causa di reazioni avverse, considerare di continuare il trattamento:
  • in caso di effetti epatotossici con una combinazione di almeno due farmaci antitubercolari a bassa epatotossicità e monitoraggio da parte di un epatologo per valutare ulteriori reazioni
  • in caso di reazioni cutanee, una combinazione di almeno due farmaci antitubercolari a basso rischio di reazioni cutanee e monitoraggio da parte di un dermatologo per valutare ulteriori reazioni
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

8. Vaccinazione BCG nei gruppi eleggibili

• Per migliorare la campagna vaccinale, identificare i gruppi eleggibili6 in modo opportunistico: nuovi iscritti alla medicina generale e ai pediatri di libera scelta, servizi prenatali, altri punti di contatto con servizi specialistiche; accessi al sistema scolastico; associazioni e organizzazioni di volontariato; indagini sui contatti. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata, e sull’esperienza e opinione del GDG]
• Nell’ambito delle cure primarie:
  • educare e supportare i professionisti, aumentando la consapevolezza sulle linee guida e sui soggetti a rischio e promuovere la vaccinazione BCG e i test per la TBC nei gruppi eleggibili
  • integrare i reminder nei computer utilizzati dai professionisti
  • considerare gli incentivi finanziari
  • utilizzare reminder scritti, telefonate, SMS, o una loro combinazione per le convocazioni (“obblighi vaccinaliâ€�) e i richiami (“vaccinazioni in ritardoâ€�)
  [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bassa ad elevata, e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Utilizzare reminder nei sistemi intranet dei servizi materno-infantili. [Raccomandazione basata su evidenze di bassa qualità e sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Vaccinare se possibile i neonati ad aumentato rischio di TBC prima della dimissione dall’ospedale o prima dell’affidamento dall’ostetricia alle cure primarie. Altrimenti, vaccinare subito dopo (es. al controllo postnatale di 6 settimane). [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Professionisti sanitari e/o operatori non sanitari adeguatamente formati dovrebbero effettuare visite domiciliari per offrire informazioni e consigli ai soggetti più svantaggiati sull’importanza dell’immunizzazione. [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da moderata ad alta e sull’esperienza e l’opinione del GDG]

9. Potenziali ostacoli all’implementazione
Un utilizzo più diffuso del NAAT potrebbe richiedere di rivedere le pratiche dei laboratori per la diagnosi di TBC, così come investimenti nella formazione e nei servizi richiesti. Qualora ciò non sia possibile, sarà necessario definire collaborazioni con altri laboratori. La linea guida enfatizza il ruolo degli “specialisti�, intesi sia come singoli medici o come team multidisciplinari, in particolare per il trattamento di bambini, per la gestione della TBC in presenza di comorbidità e per la gestione della TBC multifarmaco-resistente. Possono essere necessarie collaborazioni con altri centri o servizi di consulenza specialistici per assicurare che le indicazioni dello specialista siano disponibili a tutti i pazienti.

10. Raccomandazioni per la ricerca futura

• Nei soggetti con sospetto di TBC, quale è l’efficacia e la costo-efficacia di un utilizzo del NAAT esteso basato sul rischio?
• Indipendentemente da fattori culturali, quali altri test diagnostici o combinazioni di test permettono una diagnosi accurata di TBC respiratoria attiva in bambini e giovani con sospetta TBC attiva?
• Per la TBC isoniazide-resistente, quale è il trattamento più efficace per ridurre mortalità e morbilità?
• Quali effetti produce l’isolamento sulla qualità della vita dei soggetti in trattamento per TBC?
• Per i soggetti con TBC attiva sensibile al trattamento che devono interrompere la terapia a causa di eventi avversi, in particolare epatotossicità, quale approccio per riprendere il trattamento è più efficace nel ridurre mortalità e morbilità?